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10Feb

¿Diferencia entre rinoplastia abierta y cerrada?

by drxavierbarcelo

La rinoplastia externa o abierta tiene grandes entusiastas y también detractores. La principal ventaja es que nos proporciona una muy buena exposición de toda la anatomía nasal y el principal inconveniente es la cicatriz columelar que es siempre mas o menos visible.

Mi experiencia después de practicarla durante mas de 15 años es que es difícil conseguir unas narices de aspecto natural . La principal razón según mi punto de vista es que las maniobras que realizamos para corregir las alteraciones estéticas  son difíciles de valorar cual es el resultado exacto que producen hasta que no suturamos la incisión columelar con lo cual es el final de la operación con poco margen de corrección.

El otro inconveniente es que cuando hay un paciente que además del problema estético tiene dificultad para respirar por la nariz ,como es el caso de la mayoría de mis pacientes, con lo cual debemos corregir simultáneamente una desviación del septum nasal ,el taponamiento nasal ejerce una gran presión sobre la incisión columelar con el riesgo  que ello implica.

La mayoría de cirujanos que realizan esta la rinoplastia externa o abierta tienden a infravalorar la cicatriz columelar pero los estudios mas fiables  demuestran que esta incidencia esta entre el 7% según Foda hasta el 22% según Bafaqueeh. Las alteraciones estéticas suelen ser una depresión o hundimiento de la zona de la cicatriz , una hiperpigmentación o un pinzamiento del margen de la cicatriz.

La incidencia de alteraciones estéticas en la cicatriz columelar parece ser inferior  en la raza caucásica y mayor en otras poblaciones con  piel mas gruesa.

Otros inconvenientes  respecto a la rinoplastia cerrada son que se necesita un mayor tiempo quirúrgico , es decir , la operación dura mas tiempo , suele haber un mas edema o inflamación en el postoperatorio   y por ultimo se debilita mas la estructura cartilaginosa de la nariz debido al tipo de incisión que se realiza.

La técnica de Rinoplastia que yo he diseñado el edema es muy inferior a cuando practico la rinoplastia externa y por supuesto tambien con mi propia tecnica se  debilita mucho menos la estructura cartilaginosa.

Respecto a las complicaciones estéticas  que se pueden producir cuando hacemos una rinoplastia externa esta que los injertos de la punta nasal tienden a ser visibles especialmente cuando pretendemos modificar la forma de la punta nasal mediante injertos “ en escudo “ y estos son demasiado rígidos con lo cual se hacen visibles por debajo de la piel.

Otras complicaciones son la “Deformidad en balancín” que ocurre cuando las osteotomías laterales se continúan demasiado hacia arriba en el ángulo nasofrontal, lo que hace que el hueso nasal superior sea empujado hacia afuera cuando los huesos nasales inferiores se medializan

Otra complicación  de la rinoplastia abierta es la “deformidad en V invertida “se puede producir después de tratar una giba oseocartilaginosa y es debido a una falta de continuidad entre los cartílagos laterales superiores y los huesos nasales, creando una sombra triangular visible (V invertida).

Pero quizás la complicación mas frecuente es la” deformidad en forma de pico” debida a la resección excesiva del dorso óseo combinada con una resección insuficiente del dorso cartilaginoso lo cual crea una sensación de plenitud  por encima de la punta nasal mientras que el dorso  esta mucho más rebajado o disminuido.

Otra complicación que puede ser  es la resección excesiva del dorso nasal creando un perfil nasal demasiado arqueado.

La “deformidad de la nariz en silla de montar “se produce cuando hay una falta   de soporte del tabique nasal creando un hundimiento a nivel del tercio medio de la nariz , una sobrerotacion de la punta nasal  ,junto con una retracción de la columela nasal y un acortamiento nasal.

Finalmente otra complicación que podemos tener al realizar una rinoplastia externa  es la “deformidad del techo abierto “debido a la realización inadecuada de las  osteotomías laterales basales que son  incompletas y crean un espacio  visible  entre los huesos nasales a nivel del dorso de la nariz.

Todas estas complicaciones anteriormente expuesta , excepto las referidas a la visibilidad de la cicatriz columelar también se pueden dar en la rinoplastia cerrada pero son mucho menos probables .El hecho de poder levantar la piel y el tejido subcutáneo para así visualizar las estructuras nasales tiene ventajas pero también sus inconvenientes porque altera la imagen tridimensional que todo cirujano especializado en rinoplastia debe tener siempre en su mente y estos explica porque estas complicaciones son mas frecuentes en la rinoplastia externa.

Con la técnica que realizo después de mas de 14 años de realizarla no he tenido ninguna de las complicaciones anteriormente expuestas .La razón es que mi técnica es mas lógica y natural permitiendo la valoración estética  inmediata de las consecuencias estéticas de las maniobras que realizo sin esperar al final de la cirugía como sucede en la rinoplastia externa o abierta.

Fotos de una paciente intervenida mediante una rinoplastia externa con una incorrecta realización de las osteotomías que solucione con mi técnica mediante colocación de injerto de pabellón auricular .

La misma paciente de perfil antes y después de ser intervenida con mi tecnica

10Feb

¿Qué tipo de anestesia es la mejor para una intervención de Rinoplastia / septorrinoplastia?

by drxavierbarcelo

Es habitual que el/la  paciente cuando acude a la consulta para información de  una Rinoplastia / septorrinoplastia pregunte si se realizara con anestesia local o con anestesia general.

En primer lugar debemos considerar el lugar donde realizamos la intervención, es decir, la operación de rinoplastia se realiza en la vía aérea , lo cual implica mas riesgo que por ejemplo realizar una intervención a nivel del codo o la muñeca. Es decir el lugar donde realizamos la intervención es de suma importancia a la hora de escoger cual es la anestesia mas adecuada .

Realizar una Rinoplastia con anestesia local y sedación es sumamente desagradable para el/la paciente porque  tiene que estar lo suficientemente sedado/a para que tenga un leve recuerdo de la cirugía pero además tiene que estar lo suficientemente despierto para poder deglutir o tragar las sangre y para que no se ahogue con ella. En estos casos , aunque se realice con anestesia local siempre se requiere la presencia de un anestesista porque las dosis requeridas pueden variar considerablemente de un/a paciente a otro/a y porque en caso de haber una complicación durante la intervención rápidamente se tiene que pasar a una anestesia general con intubación endotraqueal que es cuando realmente podemos controlar mejor todas las constantes vitales.

Curiosamente muchos pacientes contrariamente a lo anteriormente expuesto creen que la anestesia local es mas segura que la anestesia general y en parte es debido al miedo que en todos nosotros genera el hecho de realizar una intervención  mediante  anestesia general.

La anestesia local en rinoplastia se practica en quirófanos mas o menos equipados y luego después de unas horas el paciente habitualmente va a su domicilio.

Particularmente siempre aconsejo la realización de la rinoplastia / septorrinoplastia mediante anestesia general por seguridad y comodidad.

Debemos recordar que una Rinoplastia el tiempo quirurgo oscila habitualmente entre los 90 y los 120 minutos .  En el caso de la mayoría de mis pacientes que además de la mejora estética solicitan una mejora funcional y por ello es necesario corregir una desviación del septum nasal y de los cornetes  se requiere normalmente un taponamiento nasal durante 4 días. Corregir el tabique nasal con anestesia local es muy difícil y peligroso espacialmente si la desviación del septum nasal es posterior ( mas interna) debido al riesgo de sangrado . Un sangrado importante en una rinoplastia con anestesia local podría ser muy peligrosa y que obligara a realizar rápidamente una anestesia  general con intubación endotraqueal.

.Según mi experiencia no hay ninguna duda de que lo mas cómodo y seguro para los pacientes es realizar es la anestesia general  que requiere una vía endovenosa , una intubacion endotraqueal y una monitorización de todas las contantes vitales .

Realizada de esta manera el paciente no tiene ningún recuerdo de la intervención y el cirujano puede destinar todo el tiempo que requiera para solucionar los problemas estéticos y/o funcionales .

El paciente se queda ingresado 24 horas en observación con un Servicio de enfermería que continuamente tranquiliza y asesora al paciente durante el postoperatorio .

La mayoría de clínicas que realizan la rinoplastia mediante anestesia general envían a los  pacientes a su domicilio al cabo de unas pocas horas y esto según mi experiencia  es peligroso porque puede haber complicaciones que aunque no son habituales se pueden dar como por ejemplo una hemorragia postoperatoria con lo cual en caso de producirse en muy diferente que  este ingresado en una Clinica con todas las condiciones de seguridad o bien que esto se produzca en su domicilio .

Entonces  ¿porque hay cirujanos que aconsejan la anestesia local? Segun mi punto de vista en primer lugar una de las razones podrian ser los costes , es decir, realizar esta interevncion con anestesia general y 24 horas de ingreso es mucho mas caro mientras que el realizar esta interevencion con anestesia local  de manera ambulatòria recuce mucho el precio final que tiene que pagar el paciente

La evolución de las técnicas de anestesia general y los nuevos fármacos empleados en ella, han convertido este procedimiento como el más seguro para el paciente. Una intervención quirúrgica bajo anestesia general supone una vía endovenosa, una intubación y una monitorización, por ello ante cualquier complicación se atiende con mucha más seguridad al paciente. En cuanto al postoperatorio, el uso de nuevos fármacos y la experiencia del anestesista hace que los efectos secundarios en el despertar no tengan lugar en la inmensa mayoría de los casos. Por este motivo operamos sistemáticamente las Rinoplastias bajo anestesia general, asociada a una infiltración muy discreta de lidocaína con adrenalina para disminuir el sangrado.

13Ene

¿A partir de que edad puedo plantearme hacerme una rinoplastia?

by drxavierbarcelo

En general es aceptado que  deberíamos esperar hasta los 18 años para poder realizar una  Rinoplastia .

Existen varios motivos , el principal es que el proceso de osificación de los huesos de la cara  finaliza normalmente hacia esta edad.

La razón por la cual se aconseja realizar la Rinoplastia a partir de los 18 años responde no solo a cuestiones anatómicas de la estructura nasal también debemos tener en cuenta la madurez emocional de /la paciente.

Se considera que aproximadamente a los 18 años la nariz ha dejado de crecer y aunque pueda crecer durante 1 o 2 años este será  mínimo . La nariz de un paciente puede cambiar bastante desde los 15 años hasta los  21 años especialmente en los casos de una  nariz aguileña o con una punta nasal ancha o caída .

A menudo acuden a mi consulta de Barcelona Rinoplastia pacientes de  16 o 17 años que se sienten incomodos/as con el aspecto estético de su nariz .Es muy importante aconsejarles  que tengan paciencia y esperen al menos hasta los 18 años.

Esta fecha de la mayoría de edad no es un limite exacto y preciso ni mucho menos . Deberemos considerar varios factores antes de plantear una cirugía de Rinoplastia. El primero es que el /la  paciente nos indique que es lo que mas le desagrada de su nariz y que es prioritario corregir .No es lo mismo hacer una rinoplastia para corregir exclusivamente una punta  nasal ancha en un paciente que respira bien y que un/a paciente con una giba óseo cartilaginosa y que además presenta una desviación del septum nasal .

En el primer caso de una Rinoplastia para mejorar exclusivamente la punta nasal se puede realizar perfectamente a los 18 años porque será una cirugía muy poco agresiva en la cual solo realizaremos una cirugía sobre los cartílagos alares y en la cual no habrá edema ni hematoma y el taponamiento nasal será de 24  horas . En este caso la rinoplastia será poco agresiva y en muy pocos días el/la paciente respirara con normalidad .

En los casos en los cuales es necesario corregir una importante giba oseocartilaginosa pero que no hay dificultad para respirar por la nariz  aconsejo esperar un poco  mas hasta los 19 años pero es relativo dependiendo de la madurez emocional del paciente debido a que en este caso es probable que haya un hematoma leve y que los taponamientos nasales necesarios  producirán durante el tiempo que los lleve un estado de malestar con angustia y ansiedad .

Si el/la paciente presenta una importante desviación del septum nasal sobre todo a nivel posterior además de una alteración de la pirámide nasal como puede ser una laterorrinia o una giba oseocartilaginosa , es este caso aconsejaría esperar hasta los 20 o 21 años debido a que es una cirugía mucho mas agresiva que requerirá una importante corrección del tabique nasal y de la pirámide nasal mediante osteotomías ( fracturas) pudiendo haber un leve hematoma . Esta operación de Septorrinoplastia requiere una mayor madurez mental porque con toda probabilidad serán necesarios 4 días de taponamiento  nasal difíciles de soportar.

Si el/la paciente  presenta una leve alteración  anterior del septum nasal asociada a una corrección de la punta y /o el dorso nasal la cirugía de corrección del tabique nasal será menos agresiva y se podría realizar a los 18 o 19 años.

Es decir en general se acepta que debemos esperar hasta los 18 años para poder realizar una Rinoplastia pero en Barcelona Rinoplastia valoramos cada caso de manera individual teniendo en cuenta además de la madurez mental si  hay asociada una desviación del tabique nasal y si es necesario realizar fracturas nasales

28Abr

¿Que es la perdida olfato por Coronavirus o COVID 19?

by drxavierbarcelo

Me he decidido a escribir sobre el Covid y la hiposmia  porque actualmente ha surgido en numerosos medios de comunicacion y me gustaria aclarar algunos conceptos

En primer lugar numerosos virus pueden producir anòsmia (perdida total del olfato )o hiposmia  ( perdida parcial del olfato ) sola o con agèusia ( perdida del gusto ) o disgeusia (alteracion del gusto).

La epidèmia de Covid ha coincidido con la epidèmia que se produce cada año por el virus de la Influenza ( gripe) motivo por el cual es probable que en algunos paises como el nuestro ya estuviera presente desde mucho antes de lo que se piensa y no se diagnosticaron los primeros casos porque estaban enmascarados dentro de la epidèmia anual de gripe.

Durante toda esta pandèmia se ha recalcado la importància del confinamiento  y de la proteccion personal .

Todo el mundo deberia usar masacarillas dado que progetemos a los demas y si ellos la llevan nos protegen a nosostros , es un ejercicio de responsabilidad social.

El diagnostico del Covid 19 se basa  principalmente en una prueba de PCR positiva  pero desgraciadamente disponemos actualmente de un numero escaso de tests .

Para contener los contagios es de suma importancia identificar a los pacientes asintomáticos porque esta subpoblación es uno de los principales factores que contribuyen a la propagación de esta enfermedad

Numerosos pacientes refieren  hiposmia sola o acompañada de disgeusia como sintomas de Covid 19 , a veces son la unica clínica  .La incidència de la hiposmia varia enormemente segun los estudiós de manera que oscila desde el 5% de algunos estudios realizados en China  hasta el 60% de los pacientes alemanes pasando por un 30% en Corea del Sur

Afortunadamente y es una de las pocas cosas positivas de esta pandèmia por Covid 19 la gran mayoria de pacientes que sufren de hiposmia se recuperan en pocos dias o semanas.

 Los virus que dan lugar al resfriado común son bien conocidos por causar hiposmia de manera que son responsables de mas del 40% de casos de anòsmia en los adultos.

A nivel de consulta de otorrinolaringologia es muy frecuente  que los pacientes acudan a la consulta , especialmente despues de la epidèmia anual de virus Influenza porque de manera brusca  han perdido el gusto y el olfato .El gusto habitualment se recupera  en estos casos ,bastante  bien ,aunque no completamente pero en estos casos la gran mayoria no recupera el offato.

Por otro lado es conocido que hay mas de 200 virus que provocan infecciones del tracto respiratorio superior .Por todo lo anteriormente descrito no es sorprendente que el Covid 19 provoque hiposmia .

La hiposmia puede ser debida a que el aire no llegar adecuadamente a las celulas olfatorias que estan situadas en la parte superior de la nariz , en la fosa olfatoria , esto podria ser el caso de una poliposis  nasal o una rinitis alergica muy importante o bien que el aire llegue a las celulas olfatorias pero que estan no lo interpreten porque han sido lesionadas por el virus .

Para hacer el diagnostico diferencial deberemos realizar una endoscopia nasal y un TAC nasosinusal que nos permitiran confirmar y/o descartar si hay una causa de obstrucccion de la via aerea.

Respecto a la hiposmia en la pandèmia de Covid debemos recalcar que habitualmente se recupera sin problemas y en ningun caso es un diagnostico confirmado dado que para ello deberia realizarse una PCR pero si que podria considerarse como factor para optimitzar los pacientes a los que se deberia realizar el test y si todavia no se dispone de la prueba podriamos considerarlo como posible Covid 19 y aconsjgar mediadas preventivas de aislamiento .

30Mar

La rinoplastia no solo una cuestion de estetica

by drxavierbarcelo

La rinoplastia no solo una cuestion de estetica 

Cada vez hay mas estudios que demuestran lo importante que es la respiracion nasal para la salud , por ello, es muy importante que antes de realizar cualquier intervencion explorar adecuadamente las fosas nasales mediante un estudio endoscopico  que nos permite valorar si hay una desviacion septal , una hipertrofia de los cornetes inferiores , una poliposis nasal o una sinusitis cronica . 

La importància de la exploracion previa de las fosas nasales radica en que las tecnicas utilizadas por la mayoria de cirujanos plasticos tienden a colapsar el area de la vàlvula nasal y si en un paciente que previamente ya presentava una desviacion a este nivel aunque preoperatoriamente este asimptomatico y no refiere  ninguna dificultad respiratoria ,probablemente empeorara despues de la rinoplastia. 

Una buena respiracion nasal es esencial para la salud . La respiracion humana normal es por la nariz , la respiracion bucal es una ayuda o bien una alternativa pero no es lo eficiente que es la repiracion nasal. 

Cuando el aire pasa adequadamente a traves de las nariz se acondiciona para llegar adequadamente a los alveolos pulmonares  en las condiciones de humedad y temperatura adequadas .Cuando respiramos sin dificultad por la nariz  el aire llega correctamente a los pulmones aunque estemos a 30 º o 30 bajo cero , porque al rozar con la mucosa nasal  especialmente a nivel de los cornetes inferiores  y tambien los cornetes medios se calienta o bien se enfria segun sea necesario . 

Los cilios de la mucosa nasal tambien contribuyen a limpiar el aire respirado de la polucion , las impurezas o los alergenos que pueda transportar de manera que si respiramos bien quizas tengamos una rinitis pero probablemente evitaremos una bronquitis que es mucho mas grave. 

Debemos considerar que la mucosa nasal y la mucosa de las vias respiratorias inferiores es muy similar desde el punto de vista anatomopatologico . 

La respiracion nasal permite que el aire inspirado llegue en las condiciones adecuadas a los alveolos pulmonares , sin embargo , cuando respiramos por la boca la mayoria de aire queda bloqueado en lo que se llama “espacio muerto” entre la tràquea y los bronquios pero sin llegar a los alveolos distales con lo cual no se produce el adecuado intercambio gaseoso con la sangre . 

La respiracion  nasal crea la resistència necesaria para que el diafragma trabaje adecuadamente de manera que  desciende , aumenta la capacidad ventilratoria pulmonar y al mismo tiempo se facilita e incrementa que el aire llegue a los alveolos distales . 

Una persona con una buena respiracion nasal puede llegar hasta el 70% de su capacidad aeròbica màxima, es decir cuando hacemos un esfuerzo aerobico como por ejemplo córrer una persona con una buena respiracion nasal puede llegar al 70% de su esfuerzo maximo  utilizando solo esta via , es decir , se incrementa mucho la capacidad atlètica y/o Deportiva. 

En las rinoplastias ademas de mejorar la estetica debemos ser muy cuidadosos de mejorar la respiracion nasal  y utilizar siempre las tecnicas quirurgicas de reseccion de cartilgos alares y de osteotomias que eviten el colapso de la via aerea . 

Segun mi experiencia tambien hay ciertos trastornos como por ejemplo ansiedad e incluso ciertas depresiones leves que mejoran considerablemente cuando mejoramos la respiracion nasal despues de una rinoplastia lo cual es logico porque la mayoria de metodos de meditacion y /o relajacion se basan en la repiracion nasal .Algunos de mis pacientes despues de años de ansiedad y depresiones leves han mejorado considerablemente al poder respirar normalmente por la nariz porque tiene un efecto relajante muy beneficioso 

La respiración nasal es esencial para la salud  porque facilita el bienestar físico y emocional  que es tan necesario en los tiempos que nos ha tocado vivir por eso en Rinopastia Barcelona no solo valoramos la mejoría estética sino que también consideramos como muy necesario mejorar la respiración nasal para contribuir a la calidad de vida del paciente . 

3Mar

Rinoplastia Secundaria

by drxavierbarcelo

RINOPLASTIA SECUNDARIA

La rinoplastia esta considerada una de la intervenciones mas dificiles .Tradicionalmente se ha aceptado que entre un 3 y un 5% de los pacientes sometidos a este tipo de cirugia se deben revisar.

Nosotros en Barcelona rinoplastia segun la ultima revision realizada nos mantenemos en estas cifras

Durante los ultimos años ,sin embargo , esta cifra a variado considerablemente de manera que ha sido objeto de discusion en los ultimos congresos en los que he asistido y donde se ha considerado que actualmente las cifras de revision en rinoplastia se situan  entre un 20 y un 30%  .

Las causas de este incremento de revisiones se deben a que actualmente hay un mayor numero de cirujanos que realizan este tipo de intervencion y tambien a las mayores expectativas de los pacientes.

En Barcelona siguiendo los criterios mayoritarios aconsejamos esperar al menos 1 año para realizar una revision de una rinoplastia.

La gran mayoria de pacientes en los que debe realizar una rinoplastia secundaria presenta los problemas a nivel del tercio inferior siendo los mas frecuentes una desviacion del tabique nasal ,una punta nasal caida y una desviacion del dorso carilaginoso y en menor medida tambien del dorso oseo.

La mejor manera de evitar una rinoplastia secundaria es realizar una intervencion conservadora que evite problemas dificiles de resolver.

Cuando afrontamos la correcion de una rinoplastia secundaria debemos  valorar que es lo que mas incomoda al paciente si es basicamente un problema funcional por desviacion del septum o tabique nasal , es estetico o ambos a la vez.

Cuando planificamos una rinoplastia secundaria debemos comprender que le disgusta o incomoda mas al paciente y explicarle cual es la solucion mas adecuada .En algunos casos se debe explicarle que quizas se pueda mejorar pero no corregir completamente la deformidad.

En Barcelona rinoplastia consideramos que para conseguir una nariz funcional y esteticamente correcta en el caso de una rinoplastia secundaria debemos proceder a una reestructuracion del tercio inferior de la nariz de manera que tenemos que conseguir el soporte adecuado para que respete la estetica y la funcionalidad

 Si un esqueleto nasal no tiene  la suficiente integridad de soporte, este se distorsiona o colapsa debido a las fuerzas de cicatrización.

La reorientación y el reposicionamiento de los cartílagos de la punta producen una apariencia más favorable y previsible.

Las maniobras que realizamos en Barcelona rinoplastia para estabilizar la base nasal son injertos columelares , injertos de expansión  y también injertos de reforzamiento de los cartílagos alares en el caso de que estén muy debilitados por una resección excesiva .

En el caso de las deformidades de dorso cartilaginoso están pueden corresponder a una deformación “supratip “ o “en pico de loro”por encima de la punta nasal en la cual una resección de la parte anterior del septum corregirá esta deformidad intermedia. La deformidades del tercio medio cartilaginoso suelen ser debidas a un colapso unilateral o bilateral a este nivel . la solución que utilizamos habitualmente es la colocación uni o bilateral de “spedader graft suturados entre el cartílago triangular y el septum nasal .

Si la deformidad del dorso nasal es en “silla de montar” en Barcelona rinoplastia  realizamos su corrección mediante la obtención de un injerto de cartílago auricular que se fija mediante sutura al dorso nasal.

En el caso del tercio superior óseo de la nariz la deformidad puede ser una mínima irregularidad del dorso nasal que un raspado podrá solucionar o bien una desviación (laterorrinia ) debido a la realización inadecuada o insuficiente de las osteotomías laterobasales en cuyo caso deberemos valorar si realizamos nuevas osteotomías ,procedemos a un raspado o bien debemos colocar un injerto que en este caso es realmente difícil de mantener en la posición adecuada por la dificultad quirúrgica del acceso.

Debemos considerar que por más experiencia que presente el cirujano siempre tendrá una tasa de rinoplastías secundarias .

Otro factor a tener muy en cuenta cuando se realizan este tipo de intervenciones es si la rinoplastia previa la realizo otro cirujano con lo cual no podemos saber a ciencia cierta que realizo o bien que tipo de complicaciones se presentaron.

Particularmente siempre intento comprender a los pacientes y solucionar su sufrimiento pero cuando planteamos una rinoplastia secundaria es muy importante establecer una muy buena relacion medico paciente y en el caso de que no se pueda conseguir una relacion de confianza declino realizar la intervencion si considero que es un paciente muy reivindicativo porque la tasa de exito de una rinoplastia secundaria es inferior a una rinoplastia primaria debido a que las dificultades son mucho mayores

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