Cuando acude un paciente para ser operado de rinoplastia es muy importante la planificación .Particularmente siempre realizo una cuidadosa exploración de toda la nariz, en el caso que nos ocupa que son los pacientes con una punta nasal ancha ,examino cuidadosamente la punta , tanto visual como manualmente, para obtener un conocimiento detallado de la envoltura de tejido blando de la piel y los cartílagos alares complementado con un examen endoscópico intranasal .
Rinoplastia nariz ancha
Rinoplastia en pacientes con nariz ancha y el pre operatorio
El examen preoperatorio de la punta nasal tiene como
objetivo que podamos comprender mejor la
anatomía subyacente .
Otro factor muy importante es realizar una correcta documentación fotográfica .La punta nasal depende de la forma y la configuración de los cartílagos alares que son 2 y tienen cada uno tres partes la cruz medial, la crus intermedia y la crus lateral .La forma mas habitual de los cartílagos alares se asemeja bastante a las alas de gaviota .
Rinoplastia en pacientes con nariz ancha y sus causas
Rinoplastia para nariz ancha
Aunque existen numerosas causas por las cuales un paciente
puede presentar una nariz ancha en general en debido a que los cartílagos alares
son fuertes y anchos especialmente a nivel de la crus lateral.
Otra posible causa es una excesiva divergencia a nivel de la crus Intermedia que configura una apariencia de punta ancha y cuadrada, esto es debido a que hay un angulo de divergencia mayor del habitual a nivel de la crus intermedia .
Rinoplastia para nariz ancha
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En algunos pacientes una estructura cartilaginosa débil con
una piel de la punta nasal engrosada
crean una punta nasal ancha con poca definición .Esto es común en pacientes de
ascendencia asiática o africana y puede ser muy difícil de corregir.
En otros pacientes , sin embargo también puede ser debido a una
combinación de piel gruesa y cartílago fuerte que produce una punta nasal
ancha.
Hay diferentes técnicas para corregir la punta nasal ancha
,todas ellas pasan por disminuir la amplitud de la crus lateral de los
cartílagos alares .Cuando hacemos esta maniobra debemos procurar mantener un
mínimo de 8 mm de amplitud para así evitar un colapso de la via aeria .
Cuando realizamos esta resección de la crus lateral se
produce una ligera rotación de la punta nasal que es esteticamente deseable en
la mayoría de casos pero si es excesiva puede producir una punta nasal
sobrerrotada que da la impresión de nariz operada .
En la gran mayoría de pacientes con punta nasal ancha
podemos conseguir una gran mejoría con una correcta resección de las crus laterales de manera que se consigue un
reposicionamiento natural de los mismos y una punta nasal mas natural y
simétrica .
En lo pacientes con piel gruesa puede ser difícil que
visualmente se consiga una mejoría porque a pesar de que hemos corregido la
anatomía subyacente mediante la corrección de la crus lateral este tipo de piel
es poco elástica de manera que se adapta poco
a los cambios que hemos realizado mediante la resección de los
cartílagos alares y en este caso es cuando es mas probable que necesitemos
sutura para conseguir la mejoría estética deseada .
Si la resección de la crus lateral no consigue un resultado estético armónico se
pueden realizar suturas para aproximar las crus laterales a la línea media .
Las suturas pueden ser irreabsorbibles , es decir , que permanecen o reabsorbibles que pasados unos meses
desaparecen .
La utilidad de las suturas nasales es mantener los cartílagos
alares en la posición que nosotros deseemos pero esto pasados unos 6 meses ya
se ha conseguido dado que los cartílagos
están envueltos por tejido cicatricial que les mantiene en esta posición.
De manera que a partir de los 6 mesos aproximadamente las
suturas solo nos pueden producir problemas como intolerancias o
sobreinfecciones por ello en Barcelona rinoplastia yo en caso de tener que
necesitar suturas siempre utilizo suturas reabsorbibles.
La punta nasal es la clave del éxito de cualquier
intervención de rinoplastia y la
corrección de la punta nasal representa quizás uno de los desafíos mas
importantes cuando realizamos una rinoplastia .
El reposicionamiento natural de los cartílagos es difícil
porque debemos considerar que las tres partes de los cartílagos alares
interactúan entre si , es decir ,cuando modificamos la crus lateral también
afectamos en mayor o menor medida la posición de la cruz medial y la crus Intermedia
.
Un cirujano que sea capaz de corregir una punta nasal ancha
y darle un “look “ natural, quiere decir que domina la rinoplastia. El
“piezotomo” utilizado para realizar la rinoplastia ultrasónica no es útil para
solucionar los problemas de los cartílagos con lo cual no es posible utilizarlo
para corrección cualquier dismorfia de la punta nasal y por lo tanto tampoco lo
podemos utilizar en caso de una punta nasal ancha .
Finalmente recordar que el margen que disponemos entre el
éxito y le fracaso cuando realizamos ,cualquier maniobra de resección o sutura
en la punta nasal es muy escaso , es
decir cualquier resección minimamnete incorrecta o unos puntos que no tienen la
tensión adecuada o no están colocados en la posición correcta nos pueden producir un colapso alar
y por tanto de la vía aérea con una punta nasal excesivamente rotada o una asimetría de la punta nasal .
El cirujano que domina la cirugía nasal de la punta nasal y
consigue unas punta nasales armónicas y naturales domina la técnica de la
rinoplastia porque es la parte mas difícil de conseguir.
A continuación presento las fotos preoperatorias de una paciente con punta nasal ancha y al mes de la intervención
Punta
ancha
Punta armónica
Visión basal donde podemos observar que hemos pasado de una punta cuadrada a una punta convexa
La rinoplastia masculina y femenina es diferente no desde el punto de vista tecnico pero si hay numerosos matices y tambien difieren en cuanto a los objetivos esteticos
Actualmente la rinoplastia masculina representan aprox el 30 %
de las rinoplastias que realizamos en
Barcelona rinoplastia sin embargo en los ultimos años he observado un
incremento de este porcentaje
La razón principal por la que cada vez mas realizamos rinoplastias masculinas es simplemente porque lo pacientes desean verse bien y sentirse mejor.
Rinoplastia hombres
Al tratar con pacientes masculinos y femeninos, debemos comprender qué hace que una persona se vea como un hombre o una mujer. Ambos sexos tienen los mismos rasgos faciales, pero esos rasgos no se ven iguales para ambos sexos. La apariencia de una persona está determinada por su anatomía esquelética y por su propia genética única, incluida su etnia. Los hombres y las mujeres tienen una anatomía esquelética y facial diferente, por lo que sus rasgos también están haciendo que sean diferentes. Comprender estas diferencias y poder utilizar esas diferencias para crear la apariencia de una persona es un componente crucial de la rinoplastia masculina. En general, el objetivo de la rinoplastia masculina es mejorar la apariencia de la nariz y corregir las deformidades internas mientras se mantienen los contornos naturalmente masculinos y un perfil nasal más fuerte
Rinoplastia en hombres
En general, los hombres tienden a tener un puente nasal más amplio y
prominente que la mayoría de las mujeres . Las narices masculinas son generalmente más
grandes y se proyectan un poco más lejos de la cara. La porción dorsal o
puente de la nariz masculina suele ser más recta y ancha. Debe ser menos
cóncava que en las mujeres .
La punta nasal en los hombres tiende a ser más bulbosa y más
ancha que en las mujeres
La piel nasal en los hombres tiende a ser más gruesa y grasa que
en las mujeres, lo cual es una de las principales razones por las que los
canvios que se pueden realizar en la rinoplastia masculina son limitados dado
que es una piel que no se adaptan tan facilmente a los cambios que hemos
realizado como los pacientes con piel fina.
Además, la punta nasal de la mayoría de los hombres suele estar menos
elevada, creando normalmente un ángulo de 90 a 95 grados entre el labio
superior y la nariz.(angulo labiocolumelar)
Los hombres en general suelen tener narices mucho más largas y
llamativas que las mujeres
Los
hombres que han practicado deportes o participado en actividades físicas a
veces también tendrán un puente nasal ligeramente torcido debido a lesiones en
la nariz
La rinoplastia
masculina es un tratamiento altamente
personalizable gracias a mi tecnica pròpia
podemos adaptar el plan
quirúrgico en función de lo que el
paciente desee cambiar sobre su nariz valorando también lo que se
considera estándar para cada género.
Durante las consultas iniciales en la rinoplastia masculina una de las dudas es si puede suceder que su nariz luzca un poco femenina.
Lo que hace que una nariz sea femenina o masculina depende en gran medida
del paciente individual. También depende de cómo sean los otros rasgos faciales
del paciente. Si un hombre tiene una mandíbula y una frente fuertes, pero una
nariz más pequeña, es probable que el objetivo sea crear una nariz más grande.
Si tiene lo contrario, donde su nariz parece más grande que todas sus otras
características faciales , sería más beneficioso hacer una nariz mas pequeña
La etnia del paciente, las preferencias culturales, los gustos personales y
la anatomía preoperatoria también afectan en gran medida lo que se considera
estéticamente deseable en la rinoplastia.
El procedimiento de rinoplastia masculina con mi tecnica pròpia Dr Barceló
Colomer se puede adaptar para satisfacer las necesidades y deseos únicos del
individuo de manera que luzca natural y
respire perfectamente .
Ningún paciente de rinoplastia masculina
quiere lucir exagerado o artificial después de la rinoplastia. El
objetivo de la rinoplastia es mejorar la apariencia de la nariz, no cambiarla
radicalmente
Muchas mujeres prefieren un “supratip break”, una sutil hendidura
a lo largo del puente justo por encima de la punta. Esta característica
generalmente no es deseable en los hombres, ya que hace que la punta sea más
femenina.
Finalmente, dependiendo de la etnia, puede haber grandes diferencias en el
ancho nasal, la posición de la giba
dorsal y el ángulo labio columelar.
Cada año acuden a mi consulta
pacientes que han sido intervenidos de rinoplastia en los cuales se ha
producido una cierta feminizacion de la nariz , la gran mayoria de ellos han
sido operados por cirujanos que no son otorrinolaringologos.
Cuando realizamos una rinoplastia masculina debemos evitar ciertos aspectos que podrian feminiizar la nariz como es una nariz corta , una punta nasal demasiado estrecha , pinzada o excesicamente rotada , un Angulo labiocolumelar de mas de 95% con lo cual la punta nasal esta excesivamente rotada y se ven demasiado los orificios nasales en la vision frontal, un dorso nasal escesivamente concavo o con una excesiva diferenciacion entre lo que es el dorso y la punta nasal
Rinoplastia en hombres antes y después
1.- preoperatorio
2 .-Postoperatorio al mes
3.- perfil preoperatorio
4.- Postoperatorio al mes con 1 supratip y 2 angulo labiocolumelar correctos .
La rinoplastia ultrasónica es un termino que en los últimos años se ha popularizado mucho porque algunos cirujanos que hacen rinoplastias comentan que es una técnica muy pionera .
Vamos a intentar explicar que es y valorar los pros y contras que
presenta. La técnica de rinoplastia ultrasónica y el aparato el piezotomo se diseño en Italia hace mas de 20 años para mejorar los resultados de la osteotomías(fracturas)
mandibulares y en muy utilizada en algunas
especialidades como la cirugía maxilofacial . El piezotomo es un aparato
que mediante ultrasonidos que vibran
entre 25 y 29 Khz consigue romper el hueso sin teóricamente lesionar los tejidos
blandos.
Debemos considerar que la cavidad oral es muy amplia y no tiene nada que ver respecto al espacio que disponemos cuando realizamos una rinoplastia.
Los utrasonidos son ondas que vibran por encima de los 20000 Hz y son inaudibles para el oido humano . En Medicina son usados desde hace mucho tiempo . Marie Curie descubrio en el año 1880 que determinados cristales (el más usado es el cuarzo) cuando se someten a tensión mecánica adquieren una diferencia de potencial eléctrico que es aprovechada para generar una oscilación (o vibración) es el efecto piezoeléctrico.
Los ultrasonidos llevan muchos años utilizandose en medicina desde a ecografia y tambien en la cirugia maxilomandibular y de la mano mediante las sierras oscilantes(piezotomo)
La sierra del piezotomo vibra en la frecuencia del ultrasonido pero la rotura del hueso es por vibración mecánica o para ser más claros como la Sierra que se lleva utilizando en cirugia desde hace muchos años-
La unica diferencia entre la rinoplastia ultrasonica y la rinoplastia con osteotomos es la forma en que vamos a tratar el hueso.
La fracturas que realizamos durante las operaciones de rinoplastia se realizan a nivel de los huesos nasales pero la mas importante es la que se realiza a nivel de la rama ascendente del maxilar que nos permite remodelar la piramide nasal como por ejemplo corregir toda una desviacion de la piramide nasal , mejorar los angulos nasofaciales o cerrar el techo de la piramide nasal despues de realizar una gibectomia .
En la rinoplastia con osteotomos lo que se hace es generar una linea de fractura para reposicionar los angulos de la piramide nasal. No requiere despegamiento pero si que requiere una experiencia por parte del cirujano para poder realizarla con seguridad y precision.
Los osteotomos en manos de un cirujano experto en rinoplastia no generan practicamente edema ni hematoma y son muy precisos ademas el tiempo necesario para realizarlo durante la intervencion es inferior a los 10 minutos, .
Los osteotomos se pueden utilizar en rinoplastia cerrada o en rinoplastia abierta segun la preferència del cirujano.
La rinoplastia ultrasonica requiere siempre una rinoplastia externa o abierta con los numerosos problemas que ello implica de falta de sensibilidad en la piel de la punta nasal ,problemas de drenaje limfatico y menor irrigacion de la punta nasal que conlleva una mayor posiblidad de sobreinfeccion .
Debido al tamaño y la angulación del piezotomo solo se puede utilizar mediante una rinoplastia externa o abierta porque no se puede colocar entre la piel y los huesos subyacentes debido a la falta de espacio y visibilidad.
Otro problema muy importante es que como las fracturas se realizan a nivel de la rama ascendente del maxilar obliga a una gran exposicion y diseccion de los Tejidos blandos para poder visualizar correctamente donde debemos realizar el nivel de la fractura , esto se traduce en un mayor edema y hematoma y tambien en un mayor tiempo quirurgico , es decir , para poder exponer adecuadamente la rama ascendente del maxilar un cirujano experto en rinoplastia ultrasònica necesitara entre 30 y 40 minutos lo cual alarga innecesariamente la cirugia
No hay ningun estudio que demuestre que mediante la rinoplastia ultrasònica las osteotomias son mas precisas entre otras cosas porque es difícil asegurar cual es le nivel de profundidad real que hemos alcanzado.
El hecho que mediante la rinoplastia con osteotomos no despegemos los tejidos blandos ni el periostio para produce un menor edema y estabiliza mucho mejor la piramide nasal.
LA RINOPLASTIA ULTRASÓNICA NO MEJORA LOS RESULTADOS
La rinoplastia llamada ultrasònica que en realidad deberia llamarse rinoplastia externa o abierta ultrasònica no mejora los resultados entre otras razones porque solo actua sobre los huesos cuando lo que marca la diferencia entre un cirujano experto en rinoplastia y otro que no lo es tanto es como domina la cirugia de la punta nasal .
Mediante el piezotomo podemos tratar los huesos nasales que solo representan 1/3 de toda la nariz pero no la punta nasal ni tampoco el dorso cartilaginoso. La punta nasal es la clave de toda cirugia nasal y en ella no se puede ullizar el piezotomo o Sierra oscilante .
¿Entonces porque esta tan presente a nivel de marketing la rinoplastia ultrasònica?
Basicamente es un marketing muy bien realizado de manera que el paciente cuando ve esta palabras se imagina un una tecnologia muy avanzada que casi por ella misma realiza la rinoplastia pero la realidad es que solo es un instrumento en manos de un cirujano y es la experiencia y la perícia de este lo que determinara los resultados de la rinoplastia.
Actualmente en la medicina publica que es donde se forman los especialistas en Otorrinolaringologia , cirugia plàstica y/o cirugia maxilofacial se realizan muy pocas o ninguna cirugias de rinoplastia porque la prioridad del sistema sanitario es acabar con las listas de espera y tratar lo que se considera prioritario para la salud de modo que ocupar 4 o mas horas de quirofano en un hospital publico para realizar este tipo de intervenciones esteticas estaria dificilmente justificado.
Ello conlleva que a menudo no hay suficiente experiencia para utilizar los osteotomos con lo cual muchos cirujanos que empiezan a realizar rinoplastias prefieren utilizar el piezotomo porque en sus manos ellos tienen menos hematomas que cuando utilizan los osteotomos.
El piezotomo utilizado en la rinoplastia ultrasònica no permite tratar una punta nasal ancha , asimètrica o muy proyectada ni tampoco una asimetria del dorso cartilaginoso.
RINOPLASTIA ULTRASONICA : NO INDICADA PARA GIBAS NASALES La rinoplastia ultrasònica tampoco esta indicada en casos de gibas nasales importantes o laterorrinias ( desplazamientos de la piramide nasal) con lo cual la mejor indicacion son pequeñas gibas nasales en las cuales podemos conseguir un muy buen resultado con un raspado mediante tecnica cerrada.
¿Es cierto que la rinoplastia ultrasònica ofrece mejores resultados ?
En absoluto. Lo que marca el resultado de una rinoplastia es la habilidad del cirujano y su sentido de las proporciones. Recordemos que la frase más famosa entre cirujanos de nariz es “quien domina la cirugía de la punta nasal domina la rinoplastia” y la mal llamada “rinoplastia ultrasónica” sólo puede utilizarse en el hueso (que supone sólo 1/3 de la nariz).
LA RINOPLASTIA ULTRASÓNICA REQUIERE MAYOR EXPOSICIÓN DE LOS HUESOS
¿No tendré hematomas ni necesitaré tapones con rinoplastia ultrasónica?
Tampoco es cierto .La rinoplastia ultrasónica requiere de una mayor exposición de los huesos para que pueda trabajar el piezotomo y cuanto mas despegamiento de los tejidos blandos suele haber mayor hematoma Respecto a los tapones lo que suele marcar el tener que llevarlos o no depende, en nuestras manos, de si vamos a trabajar sobre el tabique o septo nasal y no de si utilizo o no piezotomo.
RINOPLASTIA ULTRASONICA BARCELONA
Técnica propia de Rinoplastia del Dr.Barceló
Con la rinoplastia ultrasónica podemos tratar el hueso pero no los cartílagos, es decir no nos permite modificar una punta nasal ancha o asimétrica ni tampoco corregir la parte cartilaginosa del dorso nasal
HISTORIA
Recientemente el Dr Olivier Gerbault en el año 2015 modifico y adapto este aparato el pìezotomo para su uso en la cirugia de la rinoplastia .
Uno de los principales inconvenientes de la utilizacion del piezotomo en la rinoplastia es la dificultad de colocar el aparato dentro de la nariz, con lo cual debemos realizar siempre una rinoplastia externa o abierta dado que con la rinoplastia cerrada no es posible.
Los defensores de la rinoplastia ultrasonica defienden que las osteotomías son mas precisas y que hay un menor hematoma postoperatorio .La realidad es que el hematoma postoperatorio en la rinoplastia depende de la precisión con la que se han realizado todas la maniobras quirugicas y especialmente las osteotomias .
La gran mayoría de mis pacientes
intervenidos con mi tecnica de
rinoplastia Dr Barceló Colomer el hematoma postquirúrgico es mínimo .
Debemos recordar que los huesos
nasales son muy delgados y que la utilización precisa de osteotomos de muy
pocos milímetros fractura los huesos nasales sin lesionar el periostio y
provocando un hematoma leve o mínimo.
La realizacion de una rinoplastia con
unos resultados minimamente garantizados requiere muchos años de experiencia ,
sin embargo, actualmente la mayoría de otorrinolaringologos , cirujanos
plasticos y /o cirujanos maxilofaciales cuando han acabado la especialidad han
realizado muy pocas o ninguna rinoplastia /septorrinoplastia durante su formación
como especialistas .
Si realmente no se tiene mucha
experiencia es probable que un cirujano se sienta mas cómodo con el
piezotomo cuando tenga que realizar las
osteotomias y tambien es probable que en su caso tenga un menor edema y
hematoma postoperatorio .
Segun mi experiencia de mas de 30 años en rinoplastia la realizacion de las osteotomias si se hacen correctamente el hematoma postoperatorio es minimo.
En numerosas ocasiones el paciente cree que la rinoplastia ultrasónica es un método muy avanzado , revolucionario y novedoso y que los cirujanos que no lo utilizan es porque no están en la vanguardia de la tecnología de la rinoplastia.,sin embargo la gran mayoria de los mejores especialistas mundiales en Rinoplastia sigue apostando por los osteotomos en vez del piezotomo a la hora de realizar las osteotomias .
EN EEUU LA RINOPLASTIA ULTRASÓNICA ES MINORITARIA
Estados Unidos la rinoplastia ultrasónica es muy minoritaria
En algunos países como por ejemplo en Estados Unidos la rinoplastia ultrasónica es muy minoritaria y por algo será dado que son países muy avanzados tecnológicamente y muy aficionados a todo lo que sean avances en cualquier campo .
Uno de los principales problemas de la rinoplastia ultrasónica es la colocación del piezotomo dentro de la cavidad nasal que como he mencionado anteriormente siempre requiere una rinoplastia externa .
La rinoplastia externa o abierta
presenta numerosas complicaciones , la primera una cicatriz que siempre es mas
o menos visible y que cuando se combina con una cirugía funcional (septoplastia
y/o turbinectomia) los tapones nasales
requeridos para evitar una hemorragia nasal generan una gran presión
sobre la cicatriz columelar con el riesgo de necrosis que ello implica .
Otro de los inconvenientes de la rinoplastia ultrasónica es que requiere una exposición mucho mayor de la zona que vamos a tratar , es decir , se requiere una disección que tiene que ser muy amplia para alcanzar los huesos , lo cual implica un mayor tiempo quirúrgico , es decir mayor numero de horas de quirófano.
Mediante la rinoplastia ultrasónica
solo se pueden tratar los huesos nasales pero no los cartílagos , es decir no podemos
corregir una punta nasal ancha ,
desviada , asimétrica , caída etc . Tampoco sirve para tratar la parte
cartilaginosa de una giba del dorso nasal .
La principal indicación la rinoplastia ultrasonica es en el caso de
una mínima giba o alteración del dorso óseo , pero debemos considerar que podemos
conseguir el mismo resultado con una tecnica de rinoplastia cerrada y un raspado del dorso nasal .
La rinoplastia ultrasónica no se aconseja en caso de grandes gibas óseas o con una gran desviación de toda la pirámide nasal .
Uno de los inconvenientes del piezotomo es que como fractura los huesos nasales mediante ondas no podemos saber con seguridad cual el el nivel de profundidad real que hemos conseguido. Otro de los inconvenientes del piezotomo es que las ondas ultrasónicas que rompen en hueso generan calor y esto puede producir daño permanente en los nervios.
Pros y CONTRAS de la Rinoplastia Ultrasónica
Pros rinoplastia ultrasònica
PROS RINOPLASTIA ULTRASÓNICA
-Muchos pacientes imaginan que es como si un haz de ultrasonidos fuese a esculpir su nariz -Otro instrumento a disposicion de los cirujanos que desean realizar rinoplastias -indicada en casos de cirujanos con poca experiencia con osteotomos . Muy bien vendido a nivel de marketing -Indicado en pacientes con una mínima giba
CONTRAS RINOPLASTIA ULTRASÓNICA
-Requiere siempre una rinoplastia externa -Requiere de una gran exposicion de los Tejidos blandos para poder colocar el piezotomo. -Mayor tiempo quirurgico de 30 a 40 minutos mas -No permite tratar los cartilagos -No podemos solucionar con el piezotomo problemas de la punta nasal
Debemos tener presente que el piezotomo es un aparato que puede ayudar al cirujano pero que no garantiza los resultados y que también existen complicaciones como son entumecimiento , hemorragias nasales , cicatrices , hinchazón , ruptura de pequeños vasos en la superficie de la piel y una corrección insuficiente o excesiva que requiera una rinoplastia secundaria .
En resumen el piezotomo o rinoplastia ultrasónica es un aparato mas dentro de los que existen en la cirugía de la rinoplastia que puede ayudar al cirujano en algunos casos pero que en ningún caso realiza la rinoplastia sino que el resultado final dela intervención depende de la experiencia y conocimiento del cirujano
No podemos solucionar con el piezotomo problemas del dorso cartilaginosno es cierto que haya menor edemano evita el taponamiento nasalno esta indicada en caso de narices muy grandes o grandes altercaciones del dorso oseo
La nariz es un órgano complejo que cada vez está adquiriendo más importancia
en la salud. La función principal es preparar el aire que inspiramos para que
llegue en las condiciones adecuadas a los alveolos pulmonares de manera que humidifica
el aire y lo limpia de las impurezas que pueda contener
Desde la utilización de las mascarillas faciales que se ha
demostrado esenciales para la prevención de la Covid 19 , sin embargo cada vez
son más los pacientes que refieren que les han empeorado los síntomas nasales
.
Numerosos pacientes tienen dificultad para respirar adecuadamente
por la nariz pero como toda la vida han respirado mal , sin embargo con el uso
de las mascarillas faciales se han exacerbado unos síntomas de los cuales antes
no eran plenamente conscientes porque toda la vida habían respirado mal pero
para ellos esto era normal.
Los cilios de la mucosa nasal pueden ver afectada su función
por variaciones de las condiciones externas como por ejemplo la sequedad
ambiental.
El uso de las
mascarillas faciales produce un aumento de la temperatura por debajo de la
misma que da lugar a una sensación de nariz
seca que afecta la función de los cilios nasales.
Los principales síntomas que refieren las persones que
utilizan mascarillas nasales son picazón de la nariz, sequedad nasal , sensación
de ardor en la nariz , enrojecimiento en la cara y también sudoración excesiva
alrededor de la boca .
La mayoría de estos síntomas se deben al aire caliente que
se genera en el espacio que hay debajo de la máscara nasal en comparación con el aire de la
temperatura ambiente
Otros pacientes también refieren sequedad en la boca ,
halitosis y dolor de garganta
Algunos pacientes explican que tienen problemas para respirar cuando realizan esfuerzos físicos y llevan
colocada la mascara facial lo que probablemente se deba a que la máscara
ajustada causa un ambiente hipóxico hipercápnico que conduce a numerosas
alteraciones fisiológicas, como estrés cardiorrespiratorio y cambio metabólico.
Como hemos visto anteriormente la función de los cilios nasales
puede verse afectada por el uso de las mascarillas nasales y esto es
especialmente relevante en pacientes que ya respiraban mal previamente por la
nariz pero no eran previamente conscientes de ello porque para ellos era normal
respirar asi , sin embargo, el uso de las mascarillas nasales les ha incomodado
mucho mas que los pacientes que respiran bien por la nariz.
Actualmente observo un número creciente de pacientes que
acuden a la consulta por intolerancia a la máscara facial y/o mala respiración
nasal y cuando se realiza una exploración endoscópica de la nariz podemos comprobar una desviación del
septum nasal y/o una hipertrofia de cornetes que ya existía previamente pero
que el uso de la mascarilla nasal ha
acentuado la sintomatología .
Para poder ayudar a los pacientes aconsejo una correcta hidratación
, es muy importante beber al menos 1,5 litros de agua diariamente y también solucionar
el problema de la obstrucción nasal bien sea una desviación del l tabique nasal
mediante una septoplastia o una septorrinoplastia combinada con cirugia de
cornetes
La rinoplastia externa o abierta tiene grandes entusiastas y
también detractores. La principal ventaja es que nos proporciona una muy buena exposición
de toda la anatomía nasal y el principal inconveniente es la cicatriz columelar
que es siempre mas o menos visible.
Mi experiencia después de practicarla durante mas de 15 años
es que es difícil conseguir unas narices de aspecto natural . La principal razón
según mi punto de vista es que las maniobras que realizamos para corregir las
alteraciones estéticas son difíciles de
valorar cual es el resultado exacto que producen hasta que no suturamos la incisión
columelar con lo cual es el final de la operación con poco margen de corrección.
El otro inconveniente es que cuando hay un paciente que además
del problema estético tiene dificultad para respirar por la nariz ,como es el
caso de la mayoría de mis pacientes, con lo cual debemos corregir simultáneamente
una desviación del septum nasal ,el taponamiento nasal ejerce una gran presión
sobre la incisión columelar con el riesgo que ello implica.
La mayoría de cirujanos que realizan esta la rinoplastia
externa o abierta tienden a infravalorar la cicatriz columelar pero los
estudios mas fiables demuestran que esta
incidencia esta entre el 7% según Foda hasta el 22% según Bafaqueeh. Las
alteraciones estéticas suelen ser una depresión o hundimiento de la zona de la
cicatriz , una hiperpigmentación o un pinzamiento del margen de la cicatriz.
La incidencia de alteraciones estéticas en la cicatriz
columelar parece ser inferior en la raza
caucásica y mayor en otras poblaciones con
piel mas gruesa.
Otros inconvenientes respecto a la rinoplastia cerrada son que se
necesita un mayor tiempo quirúrgico , es decir , la operación dura mas tiempo ,
suele haber un mas edema o inflamación en el postoperatorio y por
ultimo se debilita mas la estructura cartilaginosa de la nariz debido al tipo
de incisión que se realiza.
La técnica de Rinoplastia que yo he diseñado el edema es muy
inferior a cuando practico la rinoplastia externa y por supuesto tambien con mi
propia tecnica se debilita mucho menos
la estructura cartilaginosa.
Respecto a las complicaciones estéticas que se pueden producir cuando hacemos una
rinoplastia externa esta que los injertos de la punta nasal tienden a ser
visibles especialmente cuando pretendemos modificar la forma de la punta nasal
mediante injertos “ en escudo “ y estos son demasiado rígidos con lo cual se
hacen visibles por debajo de la piel.
Otras complicaciones son la “Deformidad en balancín” que
ocurre cuando las osteotomías laterales se continúan demasiado hacia arriba en
el ángulo nasofrontal, lo que hace que el hueso nasal superior sea empujado
hacia afuera cuando los huesos nasales inferiores se medializan
Otra complicación de
la rinoplastia abierta es la “deformidad en V invertida “se puede producir
después de tratar una giba oseocartilaginosa y es debido a una falta de
continuidad entre los cartílagos laterales superiores y los huesos nasales,
creando una sombra triangular visible (V invertida).
Pero quizás la complicación mas frecuente es la” deformidad
en forma de pico” debida a la resección excesiva del dorso óseo combinada con
una resección insuficiente del dorso cartilaginoso lo cual crea una sensación
de plenitud por encima de la punta nasal
mientras que el dorso esta mucho más
rebajado o disminuido.
Otra complicación que puede ser es la resección excesiva del dorso nasal
creando un perfil nasal demasiado arqueado.
La “deformidad de la nariz en silla de montar “se produce
cuando hay una falta de soporte del
tabique nasal creando un hundimiento a nivel del tercio medio de la nariz , una
sobrerotacion de la punta nasal ,junto
con una retracción de la columela nasal y un acortamiento nasal.
Finalmente otra complicación que podemos tener al realizar
una rinoplastia externa es la “deformidad
del techo abierto “debido a la realización inadecuada de las osteotomías laterales basales que son incompletas y crean un espacio visible
entre los huesos nasales a nivel del dorso de la nariz.
Todas estas complicaciones anteriormente expuesta , excepto las referidas a la visibilidad de la cicatriz columelar también se pueden dar en la rinoplastia cerrada pero son mucho menos probables .El hecho de poder levantar la piel y el tejido subcutáneo para así visualizar las estructuras nasales tiene ventajas pero también sus inconvenientes porque altera la imagen tridimensional que todo cirujano especializado en rinoplastia debe tener siempre en su mente y estos explica porque estas complicaciones son mas frecuentes en la rinoplastia externa.
Con la técnica que realizo después de mas de 14 años de realizarla no he tenido ninguna de las complicaciones anteriormente expuestas .La razón es que mi técnica es mas lógica y natural permitiendo la valoración estética inmediata de las consecuencias estéticas de las maniobras que realizo sin esperar al final de la cirugía como sucede en la rinoplastia externa o abierta.
Fotos de una paciente intervenida mediante una rinoplastia externa con una incorrecta realización de las osteotomías que solucione con mi técnica mediante colocación de injerto de pabellón auricular .
La misma paciente de perfil antes y después de ser
intervenida con mi tecnica
Es habitual que el/la paciente cuando acude a la consulta para información
de una Rinoplastia / septorrinoplastia
pregunte si se realizara con anestesia local o con anestesia general.
En primer lugar debemos considerar el lugar donde realizamos
la intervención, es decir, la operación de rinoplastia se realiza en la vía aérea
, lo cual implica mas riesgo que por ejemplo realizar una intervención a nivel
del codo o la muñeca. Es decir el lugar donde realizamos la intervención es de
suma importancia a la hora de escoger cual es la anestesia mas adecuada .
Realizar una Rinoplastia con anestesia local y sedación es
sumamente desagradable para el/la paciente porque tiene que estar lo suficientemente sedado/a
para que tenga un leve recuerdo de la cirugía pero además tiene que estar lo
suficientemente despierto para poder deglutir o tragar las sangre y para que no
se ahogue con ella. En estos casos , aunque se realice con anestesia local
siempre se requiere la presencia de un anestesista porque las dosis requeridas
pueden variar considerablemente de un/a paciente a otro/a y porque en caso de
haber una complicación durante la intervención rápidamente se tiene que pasar a
una anestesia general con intubación endotraqueal que es cuando realmente
podemos controlar mejor todas las constantes vitales.
Curiosamente muchos pacientes contrariamente a lo anteriormente
expuesto creen que la anestesia local es mas segura que la anestesia general y
en parte es debido al miedo que en todos nosotros genera el hecho de realizar
una intervención mediante anestesia general.
La anestesia local en rinoplastia se practica en quirófanos
mas o menos equipados y luego después de unas horas el paciente habitualmente
va a su domicilio.
Particularmente
siempre aconsejo la realización de la rinoplastia / septorrinoplastia mediante
anestesia general por seguridad y comodidad.
Debemos
recordar que una Rinoplastia el tiempo quirurgo oscila habitualmente entre los
90 y los 120 minutos . En el caso de la mayoría
de mis pacientes que además de la mejora estética solicitan una mejora
funcional y por ello es necesario corregir una desviación del septum nasal y de
los cornetes se requiere normalmente un
taponamiento nasal durante 4 días. Corregir el tabique nasal con anestesia
local es muy difícil y peligroso espacialmente si la desviación del septum
nasal es posterior ( mas interna) debido al riesgo de sangrado . Un sangrado
importante en una rinoplastia con anestesia local podría ser muy peligrosa y
que obligara a realizar rápidamente una anestesia general con intubación endotraqueal.
.Según mi
experiencia no hay ninguna duda de que lo mas cómodo y seguro para los pacientes
es realizar es la anestesia general que
requiere una vía endovenosa , una intubacion endotraqueal y una monitorización
de todas las contantes vitales .
Realizada de
esta manera el paciente no tiene ningún recuerdo de la intervención y el
cirujano puede destinar todo el tiempo que requiera para solucionar los
problemas estéticos y/o funcionales .
El paciente
se queda ingresado 24 horas en observación con un Servicio de enfermería que continuamente
tranquiliza y asesora al paciente durante el postoperatorio .
La mayoría
de clínicas que realizan la rinoplastia mediante anestesia general envían a los pacientes a su domicilio al cabo de unas
pocas horas y esto según mi experiencia
es peligroso porque puede haber complicaciones que aunque no son
habituales se pueden dar como por ejemplo una hemorragia postoperatoria con lo
cual en caso de producirse en muy diferente que
este ingresado en una Clinica con todas las condiciones de seguridad o
bien que esto se produzca en su domicilio .
Entonces ¿porque hay cirujanos que aconsejan la
anestesia local? Segun mi punto de vista en primer lugar una de las razones
podrian ser los costes , es decir, realizar esta interevncion con anestesia
general y 24 horas de ingreso es mucho mas caro mientras que el realizar esta
interevencion con anestesia local de
manera ambulatòria recuce mucho el precio final que tiene que pagar el paciente
La evolución
de las técnicas de anestesia general y los nuevos fármacos empleados en ella,
han convertido este procedimiento como el más seguro para el paciente. Una
intervención quirúrgica bajo anestesia general supone una vía endovenosa, una
intubación y una monitorización, por ello ante cualquier complicación se
atiende con mucha más seguridad al paciente. En cuanto al postoperatorio, el
uso de nuevos fármacos y la experiencia del anestesista hace que los efectos
secundarios en el despertar no tengan lugar en la inmensa mayoría de los casos.
Por este motivo operamos sistemáticamente las Rinoplastias bajo anestesia
general, asociada a una infiltración muy discreta de lidocaína con adrenalina
para disminuir el sangrado.
