La rinoplastia externa o abierta tiene grandes entusiastas y
también detractores. La principal ventaja es que nos proporciona una muy buena exposición
de toda la anatomía nasal y el principal inconveniente es la cicatriz columelar
que es siempre mas o menos visible.
Mi experiencia después de practicarla durante mas de 15 años
es que es difícil conseguir unas narices de aspecto natural . La principal razón
según mi punto de vista es que las maniobras que realizamos para corregir las
alteraciones estéticas son difíciles de
valorar cual es el resultado exacto que producen hasta que no suturamos la incisión
columelar con lo cual es el final de la operación con poco margen de corrección.
El otro inconveniente es que cuando hay un paciente que además
del problema estético tiene dificultad para respirar por la nariz ,como es el
caso de la mayoría de mis pacientes, con lo cual debemos corregir simultáneamente
una desviación del septum nasal ,el taponamiento nasal ejerce una gran presión
sobre la incisión columelar con el riesgo que ello implica.
La mayoría de cirujanos que realizan esta la rinoplastia
externa o abierta tienden a infravalorar la cicatriz columelar pero los
estudios mas fiables demuestran que esta
incidencia esta entre el 7% según Foda hasta el 22% según Bafaqueeh. Las
alteraciones estéticas suelen ser una depresión o hundimiento de la zona de la
cicatriz , una hiperpigmentación o un pinzamiento del margen de la cicatriz.
La incidencia de alteraciones estéticas en la cicatriz
columelar parece ser inferior en la raza
caucásica y mayor en otras poblaciones con
piel mas gruesa.
Otros inconvenientes respecto a la rinoplastia cerrada son que se
necesita un mayor tiempo quirúrgico , es decir , la operación dura mas tiempo ,
suele haber un mas edema o inflamación en el postoperatorio y por
ultimo se debilita mas la estructura cartilaginosa de la nariz debido al tipo
de incisión que se realiza.
La técnica de Rinoplastia que yo he diseñado el edema es muy
inferior a cuando practico la rinoplastia externa y por supuesto tambien con mi
propia tecnica se debilita mucho menos
la estructura cartilaginosa.
Respecto a las complicaciones estéticas que se pueden producir cuando hacemos una
rinoplastia externa esta que los injertos de la punta nasal tienden a ser
visibles especialmente cuando pretendemos modificar la forma de la punta nasal
mediante injertos “ en escudo “ y estos son demasiado rígidos con lo cual se
hacen visibles por debajo de la piel.
Otras complicaciones son la “Deformidad en balancín” que
ocurre cuando las osteotomías laterales se continúan demasiado hacia arriba en
el ángulo nasofrontal, lo que hace que el hueso nasal superior sea empujado
hacia afuera cuando los huesos nasales inferiores se medializan
Otra complicación de
la rinoplastia abierta es la “deformidad en V invertida “se puede producir
después de tratar una giba oseocartilaginosa y es debido a una falta de
continuidad entre los cartílagos laterales superiores y los huesos nasales,
creando una sombra triangular visible (V invertida).
Pero quizás la complicación mas frecuente es la” deformidad
en forma de pico” debida a la resección excesiva del dorso óseo combinada con
una resección insuficiente del dorso cartilaginoso lo cual crea una sensación
de plenitud por encima de la punta nasal
mientras que el dorso esta mucho más
rebajado o disminuido.
Otra complicación que puede ser es la resección excesiva del dorso nasal
creando un perfil nasal demasiado arqueado.
La “deformidad de la nariz en silla de montar “se produce
cuando hay una falta de soporte del
tabique nasal creando un hundimiento a nivel del tercio medio de la nariz , una
sobrerotacion de la punta nasal ,junto
con una retracción de la columela nasal y un acortamiento nasal.
Finalmente otra complicación que podemos tener al realizar
una rinoplastia externa es la “deformidad
del techo abierto “debido a la realización inadecuada de las osteotomías laterales basales que son incompletas y crean un espacio visible
entre los huesos nasales a nivel del dorso de la nariz.
Todas estas complicaciones anteriormente expuesta , excepto las referidas a la visibilidad de la cicatriz columelar también se pueden dar en la rinoplastia cerrada pero son mucho menos probables .El hecho de poder levantar la piel y el tejido subcutáneo para así visualizar las estructuras nasales tiene ventajas pero también sus inconvenientes porque altera la imagen tridimensional que todo cirujano especializado en rinoplastia debe tener siempre en su mente y estos explica porque estas complicaciones son mas frecuentes en la rinoplastia externa.
Con la técnica que realizo después de mas de 14 años de realizarla no he tenido ninguna de las complicaciones anteriormente expuestas .La razón es que mi técnica es mas lógica y natural permitiendo la valoración estética inmediata de las consecuencias estéticas de las maniobras que realizo sin esperar al final de la cirugía como sucede en la rinoplastia externa o abierta.
Fotos de una paciente intervenida mediante una rinoplastia externa con una incorrecta realización de las osteotomías que solucione con mi técnica mediante colocación de injerto de pabellón auricular .
La misma paciente de perfil antes y después de ser
intervenida con mi tecnica
Es habitual que el/la paciente cuando acude a la consulta para información
de una Rinoplastia / septorrinoplastia
pregunte si se realizara con anestesia local o con anestesia general.
En primer lugar debemos considerar el lugar donde realizamos
la intervención, es decir, la operación de rinoplastia se realiza en la vía aérea
, lo cual implica mas riesgo que por ejemplo realizar una intervención a nivel
del codo o la muñeca. Es decir el lugar donde realizamos la intervención es de
suma importancia a la hora de escoger cual es la anestesia mas adecuada .
Realizar una Rinoplastia con anestesia local y sedación es
sumamente desagradable para el/la paciente porque tiene que estar lo suficientemente sedado/a
para que tenga un leve recuerdo de la cirugía pero además tiene que estar lo
suficientemente despierto para poder deglutir o tragar las sangre y para que no
se ahogue con ella. En estos casos , aunque se realice con anestesia local
siempre se requiere la presencia de un anestesista porque las dosis requeridas
pueden variar considerablemente de un/a paciente a otro/a y porque en caso de
haber una complicación durante la intervención rápidamente se tiene que pasar a
una anestesia general con intubación endotraqueal que es cuando realmente
podemos controlar mejor todas las constantes vitales.
Curiosamente muchos pacientes contrariamente a lo anteriormente
expuesto creen que la anestesia local es mas segura que la anestesia general y
en parte es debido al miedo que en todos nosotros genera el hecho de realizar
una intervención mediante anestesia general.
La anestesia local en rinoplastia se practica en quirófanos
mas o menos equipados y luego después de unas horas el paciente habitualmente
va a su domicilio.
Particularmente
siempre aconsejo la realización de la rinoplastia / septorrinoplastia mediante
anestesia general por seguridad y comodidad.
Debemos
recordar que una Rinoplastia el tiempo quirurgo oscila habitualmente entre los
90 y los 120 minutos . En el caso de la mayoría
de mis pacientes que además de la mejora estética solicitan una mejora
funcional y por ello es necesario corregir una desviación del septum nasal y de
los cornetes se requiere normalmente un
taponamiento nasal durante 4 días. Corregir el tabique nasal con anestesia
local es muy difícil y peligroso espacialmente si la desviación del septum
nasal es posterior ( mas interna) debido al riesgo de sangrado . Un sangrado
importante en una rinoplastia con anestesia local podría ser muy peligrosa y
que obligara a realizar rápidamente una anestesia general con intubación endotraqueal.
.Según mi
experiencia no hay ninguna duda de que lo mas cómodo y seguro para los pacientes
es realizar es la anestesia general que
requiere una vía endovenosa , una intubacion endotraqueal y una monitorización
de todas las contantes vitales .
Realizada de
esta manera el paciente no tiene ningún recuerdo de la intervención y el
cirujano puede destinar todo el tiempo que requiera para solucionar los
problemas estéticos y/o funcionales .
El paciente
se queda ingresado 24 horas en observación con un Servicio de enfermería que continuamente
tranquiliza y asesora al paciente durante el postoperatorio .
La mayoría
de clínicas que realizan la rinoplastia mediante anestesia general envían a los pacientes a su domicilio al cabo de unas
pocas horas y esto según mi experiencia
es peligroso porque puede haber complicaciones que aunque no son
habituales se pueden dar como por ejemplo una hemorragia postoperatoria con lo
cual en caso de producirse en muy diferente que
este ingresado en una Clinica con todas las condiciones de seguridad o
bien que esto se produzca en su domicilio .
Entonces ¿porque hay cirujanos que aconsejan la
anestesia local? Segun mi punto de vista en primer lugar una de las razones
podrian ser los costes , es decir, realizar esta interevncion con anestesia
general y 24 horas de ingreso es mucho mas caro mientras que el realizar esta
interevencion con anestesia local de
manera ambulatòria recuce mucho el precio final que tiene que pagar el paciente
La evolución
de las técnicas de anestesia general y los nuevos fármacos empleados en ella,
han convertido este procedimiento como el más seguro para el paciente. Una
intervención quirúrgica bajo anestesia general supone una vía endovenosa, una
intubación y una monitorización, por ello ante cualquier complicación se
atiende con mucha más seguridad al paciente. En cuanto al postoperatorio, el
uso de nuevos fármacos y la experiencia del anestesista hace que los efectos
secundarios en el despertar no tengan lugar en la inmensa mayoría de los casos.
Por este motivo operamos sistemáticamente las Rinoplastias bajo anestesia
general, asociada a una infiltración muy discreta de lidocaína con adrenalina
para disminuir el sangrado.
En general es aceptado que
deberíamos esperar hasta los 18 años para poder realizar una Rinoplastia .
Existen varios motivos , el principal es que el proceso de
osificación de los huesos de la cara
finaliza normalmente hacia esta edad.
La razón por la cual se aconseja realizar la Rinoplastia a
partir de los 18 años responde no solo a cuestiones anatómicas de la estructura
nasal también debemos tener en cuenta la madurez emocional de /la paciente.
Se considera que aproximadamente a los 18 años la nariz ha
dejado de crecer y aunque pueda crecer durante 1 o 2 años este será mínimo . La nariz de un paciente puede
cambiar bastante desde los 15 años hasta los
21 años especialmente en los casos de una nariz aguileña o con una punta nasal ancha o
caída .
A menudo acuden a mi consulta de Barcelona Rinoplastia
pacientes de 16 o 17 años que se sienten
incomodos/as con el aspecto estético de su nariz .Es muy importante
aconsejarles que tengan paciencia y
esperen al menos hasta los 18 años.
Esta fecha de la mayoría de edad no es un limite exacto y
preciso ni mucho menos . Deberemos considerar varios factores antes de plantear
una cirugía de Rinoplastia. El primero es que el /la paciente nos indique que es lo que mas le
desagrada de su nariz y que es prioritario corregir .No es lo mismo hacer una
rinoplastia para corregir exclusivamente una punta nasal ancha en un paciente que respira bien y
que un/a paciente con una giba óseo cartilaginosa y que además presenta una
desviación del septum nasal .
En el primer caso de una Rinoplastia para mejorar
exclusivamente la punta nasal se puede realizar perfectamente a los 18 años
porque será una cirugía muy poco agresiva en la cual solo realizaremos una
cirugía sobre los cartílagos alares y en la cual no habrá edema ni hematoma y
el taponamiento nasal será de 24 horas .
En este caso la rinoplastia será poco agresiva y en muy pocos días el/la
paciente respirara con normalidad .
En los casos en los cuales es necesario corregir una
importante giba oseocartilaginosa pero que no hay dificultad para respirar por
la nariz aconsejo esperar un poco mas hasta los 19 años pero es relativo
dependiendo de la madurez emocional del paciente debido a que en este caso es
probable que haya un hematoma leve y que los taponamientos nasales
necesarios producirán durante el tiempo
que los lleve un estado de malestar con angustia y ansiedad .
Si el/la paciente presenta una importante desviación del
septum nasal sobre todo a nivel posterior además de una alteración de la
pirámide nasal como puede ser una laterorrinia o una giba oseocartilaginosa ,
es este caso aconsejaría esperar hasta los 20 o 21 años debido a que es una cirugía
mucho mas agresiva que requerirá una importante corrección del tabique nasal y
de la pirámide nasal mediante osteotomías ( fracturas) pudiendo haber un leve
hematoma . Esta operación de Septorrinoplastia requiere una mayor madurez
mental porque con toda probabilidad serán necesarios 4 días de
taponamiento nasal difíciles de
soportar.
Si el/la paciente
presenta una leve alteración
anterior del septum nasal asociada a una corrección de la punta y /o el
dorso nasal la cirugía de corrección del tabique nasal será menos agresiva y se
podría realizar a los 18 o 19 años.
Es decir en general se acepta que debemos esperar hasta los
18 años para poder realizar una Rinoplastia pero en Barcelona Rinoplastia
valoramos cada caso de manera individual teniendo en cuenta además de la
madurez mental si hay asociada una
desviación del tabique nasal y si es necesario realizar fracturas nasales
Me he decidido a
escribir sobre el Covid y la hiposmia
porque actualmente ha surgido en numerosos medios de comunicacion y me
gustaria aclarar algunos conceptos
En primer lugar
numerosos virus pueden producir anòsmia (perdida total del olfato )o hiposmia ( perdida parcial del olfato ) sola o con
agèusia ( perdida del gusto ) o disgeusia (alteracion del gusto).
La epidèmia de
Covid ha coincidido con la epidèmia que se produce cada año por el virus de la
Influenza ( gripe) motivo por el cual es probable que en algunos paises como el
nuestro ya estuviera presente desde mucho antes de lo que se piensa y no se
diagnosticaron los primeros casos porque estaban enmascarados dentro de la
epidèmia anual de gripe.
Durante toda esta
pandèmia se ha recalcado la importància del confinamiento y de la proteccion personal .
Todo el mundo
deberia usar masacarillas dado que progetemos a los demas y si ellos la llevan
nos protegen a nosostros , es un ejercicio de responsabilidad social.
El diagnostico
del Covid 19 se basa principalmente en
una prueba de PCR positiva pero
desgraciadamente disponemos actualmente de un numero escaso de tests .
Para contener los
contagios es de suma importancia identificar a los pacientes asintomáticos
porque esta subpoblación es uno de los principales factores que contribuyen a
la propagación de esta enfermedad
Numerosos
pacientes refieren hiposmia sola o
acompañada de disgeusia como sintomas de Covid 19 , a veces son la unica
clínica .La incidència de la hiposmia
varia enormemente segun los estudiós de manera que oscila desde el 5% de
algunos estudios realizados en China hasta el 60% de los pacientes alemanes pasando
por un 30% en Corea del Sur
Afortunadamente y
es una de las pocas cosas positivas de esta pandèmia por Covid 19 la gran
mayoria de pacientes que sufren de hiposmia se recuperan en pocos dias o
semanas.
Los virus que dan lugar al resfriado común son
bien conocidos por causar hiposmia de manera que son responsables de mas del
40% de casos de anòsmia en los adultos.
A nivel de
consulta de otorrinolaringologia es muy frecuente que los pacientes acudan a la consulta ,
especialmente despues de la epidèmia anual de virus Influenza porque de manera
brusca han perdido el gusto y el olfato .El
gusto habitualment se recupera en estos
casos ,bastante bien ,aunque no
completamente pero en estos casos la gran mayoria no recupera el offato.
Por otro lado es
conocido que hay mas de 200 virus que provocan infecciones del tracto
respiratorio superior .Por todo lo anteriormente descrito no es sorprendente
que el Covid 19 provoque hiposmia .
La hiposmia puede
ser debida a que el aire no llegar adecuadamente a las celulas olfatorias que
estan situadas en la parte superior de la nariz , en la fosa olfatoria , esto
podria ser el caso de una poliposis
nasal o una rinitis alergica muy importante o bien que el aire llegue a
las celulas olfatorias pero que estan no lo interpreten porque han sido
lesionadas por el virus .
Para hacer el
diagnostico diferencial deberemos realizar una endoscopia nasal y un TAC
nasosinusal que nos permitiran confirmar y/o descartar si hay una causa de
obstrucccion de la via aerea.
Respecto a la
hiposmia en la pandèmia de Covid debemos recalcar que habitualmente se recupera
sin problemas y en ningun caso es un diagnostico confirmado dado que para ello
deberia realizarse una PCR pero si que podria considerarse como factor para
optimitzar los pacientes a los que se deberia realizar el test y si todavia no
se dispone de la prueba podriamos considerarlo como posible Covid 19 y aconsjgar
mediadas preventivas de aislamiento .
Cada vez hay mas estudios que demuestran lo importante que es la respiracion nasal para la salud , por ello, es muy importante que antes de realizar cualquier intervencion explorar adecuadamente las fosas nasales mediante un estudio endoscopico que nos permite valorar si hay una desviacion septal , una hipertrofia de los cornetes inferiores , una poliposis nasal o una sinusitis cronica .
La importància de la exploracion previa de las fosas nasales radica en que las tecnicas utilizadas por la mayoria de cirujanos plasticos tienden a colapsar el area de la vàlvula nasal y si en un paciente que previamente ya presentava una desviacion a este nivel aunque preoperatoriamente este asimptomatico y no refiere ninguna dificultad respiratoria ,probablemente empeorara despues de la rinoplastia.
Una buena respiracion nasal es esencial para la salud . La respiracion humana normal es por la nariz , la respiracion bucal es una ayuda o bien una alternativa pero no es lo eficiente que es la repiracion nasal.
Cuando el aire pasa adequadamente a traves de las nariz se acondiciona para llegar adequadamente a los alveolos pulmonares en las condiciones de humedad y temperatura adequadas .Cuando respiramos sin dificultad por la nariz el aire llega correctamente a los pulmones aunque estemos a 30 º o 30 bajo cero , porque al rozar con la mucosa nasal especialmente a nivel de los cornetes inferiores y tambien los cornetes medios se calienta o bien se enfria segun sea necesario .
Los cilios de la mucosa nasal tambien contribuyen a limpiar el aire respirado de la polucion , las impurezas o los alergenos que pueda transportar de manera que si respiramos bien quizas tengamos una rinitis pero probablemente evitaremos una bronquitis que es mucho mas grave.
Debemos considerar que la mucosa nasal y la mucosa de las vias respiratorias inferiores es muy similar desde el punto de vista anatomopatologico .
La respiracion nasal permite que el aire inspirado llegue en las condiciones adecuadas a los alveolos pulmonares , sin embargo , cuando respiramos por la boca la mayoria de aire queda bloqueado en lo que se llama “espacio muerto” entre la tràquea y los bronquios pero sin llegar a los alveolos distales con lo cual no se produce el adecuado intercambio gaseoso con la sangre .
La respiracion nasal crea la resistència necesaria para que el diafragma trabaje adecuadamente de manera que desciende , aumenta la capacidad ventilratoria pulmonar y al mismo tiempo se facilita e incrementa que el aire llegue a los alveolos distales .
Una persona con una buena respiracion nasal puede llegar hasta el 70% de su capacidad aeròbica màxima, es decir cuando hacemos un esfuerzo aerobico como por ejemplo córrer una persona con una buena respiracion nasal puede llegar al 70% de su esfuerzo maximo utilizando solo esta via , es decir , se incrementa mucho la capacidad atlètica y/o Deportiva.
En las rinoplastias ademas de mejorar la estetica debemos ser muy cuidadosos de mejorar la respiracion nasal y utilizar siempre las tecnicas quirurgicas de reseccion de cartilgos alares y de osteotomias que eviten el colapso de la via aerea .
Segun mi experiencia tambien hay ciertos trastornos como por ejemplo ansiedad e incluso ciertas depresiones leves que mejoran considerablemente cuando mejoramos la respiracion nasal despues de una rinoplastia lo cual es logico porque la mayoria de metodos de meditacion y /o relajacion se basan en la repiracion nasal .Algunos de mis pacientes despues de años de ansiedad y depresiones leves han mejorado considerablemente al poder respirar normalmente por la nariz porque tiene un efecto relajante muy beneficioso
La respiración nasal es esencial para la salud porque facilita el bienestar físico y emocional que es tan necesario en los tiempos que nos ha tocado vivir por eso en Rinopastia Barcelona no solo valoramos la mejoría estética sino que también consideramos como muy necesario mejorar la respiración nasal para contribuir a la calidad de vida del paciente .
La rinoplastia
esta considerada una de la intervenciones mas dificiles .Tradicionalmente se ha
aceptado que entre un 3 y un 5% de los pacientes sometidos a este tipo de
cirugia se deben revisar.
Nosotros en
Barcelona rinoplastia segun la ultima revision realizada nos mantenemos en
estas cifras
Durante los
ultimos años ,sin embargo , esta cifra a variado considerablemente de manera
que ha sido objeto de discusion en los ultimos congresos en los que he asistido
y donde se ha considerado que actualmente las cifras de revision en rinoplastia
se situan entre un 20 y un 30% .
Las causas de
este incremento de revisiones se deben a que actualmente hay un mayor numero de
cirujanos que realizan este tipo de intervencion y tambien a las mayores
expectativas de los pacientes.
En Barcelona
siguiendo los criterios mayoritarios aconsejamos esperar al menos 1 año para
realizar una revision de una rinoplastia.
La gran mayoria
de pacientes en los que debe realizar una rinoplastia secundaria presenta los
problemas a nivel del tercio inferior siendo los mas frecuentes una desviacion
del tabique nasal ,una punta nasal caida y una desviacion del dorso
carilaginoso y en menor medida tambien del dorso oseo.
La mejor manera
de evitar una rinoplastia secundaria es realizar una intervencion conservadora
que evite problemas dificiles de resolver.
Cuando afrontamos
la correcion de una rinoplastia secundaria debemos valorar que es lo que mas incomoda al
paciente si es basicamente un problema funcional por desviacion del septum o
tabique nasal , es estetico o ambos a la vez.
Cuando
planificamos una rinoplastia secundaria debemos comprender que le disgusta o
incomoda mas al paciente y explicarle cual es la solucion mas adecuada .En
algunos casos se debe explicarle que quizas se pueda mejorar pero no corregir
completamente la deformidad.
En Barcelona
rinoplastia consideramos que para conseguir una nariz funcional y esteticamente
correcta en el caso de una rinoplastia secundaria debemos proceder a una
reestructuracion del tercio inferior de la nariz de manera que tenemos que
conseguir el soporte adecuado para que respete la estetica y la funcionalidad
Si
un esqueleto nasal no tiene la suficiente
integridad de soporte, este se distorsiona o colapsa debido a las fuerzas de
cicatrización.
La reorientación y el reposicionamiento de
los cartílagos de la punta producen una apariencia más favorable y previsible.
Las maniobras que realizamos en Barcelona
rinoplastia para estabilizar la base nasal son injertos columelares , injertos
de expansión y también injertos de
reforzamiento de los cartílagos alares en el caso de que estén muy debilitados
por una resección excesiva .
En el caso de las deformidades de dorso
cartilaginoso están pueden corresponder a una deformación “supratip “ o “en
pico de loro”por encima de la punta nasal en la cual una resección de la parte
anterior del septum corregirá esta deformidad intermedia. La deformidades del
tercio medio cartilaginoso suelen ser debidas a un colapso unilateral o
bilateral a este nivel . la solución que utilizamos habitualmente es la
colocación uni o bilateral de “spedader graft suturados entre el cartílago
triangular y el septum nasal .
Si la deformidad del dorso nasal es en
“silla de montar” en Barcelona rinoplastia
realizamos su corrección mediante la obtención de un injerto de
cartílago auricular que se fija mediante sutura al dorso nasal.
En el caso del tercio superior óseo de la
nariz la deformidad puede ser una mínima irregularidad del dorso nasal que un
raspado podrá solucionar o bien una desviación (laterorrinia ) debido a la
realización inadecuada o insuficiente de las osteotomías laterobasales en cuyo
caso deberemos valorar si realizamos nuevas osteotomías ,procedemos a un
raspado o bien debemos colocar un injerto que en este caso es realmente difícil
de mantener en la posición adecuada por la dificultad quirúrgica del acceso.
Debemos considerar que por más experiencia
que presente el cirujano siempre tendrá una tasa de rinoplastías secundarias .
Otro factor a tener muy en cuenta cuando se
realizan este tipo de intervenciones es si la rinoplastia previa la realizo
otro cirujano con lo cual no podemos saber a ciencia cierta que realizo o bien
que tipo de complicaciones se presentaron.
Particularmente siempre intento comprender
a los pacientes y solucionar su sufrimiento pero cuando planteamos una
rinoplastia secundaria es muy importante establecer una muy buena relacion
medico paciente y en el caso de que no se pueda conseguir una relacion de
confianza declino realizar la intervencion si considero que es un paciente muy
reivindicativo porque la tasa de exito de una rinoplastia secundaria es
inferior a una rinoplastia primaria debido a que las dificultades son mucho
mayores
