Rinoplastia en pacientes con punta nasal ancha.

Rinoplastia en pacientes con nariz ancha

Cuando acude un paciente para ser operado de rinoplastia es muy importante la planificación .Particularmente siempre realizo una cuidadosa exploración de toda la nariz, en el caso que nos ocupa que son los pacientes con una punta nasal ancha ,examino cuidadosamente la punta , tanto visual como manualmente, para obtener un conocimiento detallado de la envoltura de tejido blando de la piel y los cartílagos alares complementado con un examen endoscópico intranasal  .

Rinoplastia en pacientes con nariz ancha y el pre operatorio

El examen preoperatorio de la punta nasal tiene como objetivo que podamos comprender  mejor la anatomía subyacente .

Otro factor  muy importante es realizar una correcta documentación fotográfica .La punta nasal depende de la forma y la configuración de los cartílagos alares que son 2 y tienen cada uno tres partes la cruz medial, la crus intermedia y la crus lateral .La forma mas habitual de los cartílagos alares se asemeja bastante a las alas de gaviota .

Rinoplastia en pacientes con nariz ancha y sus causas

Aunque existen numerosas causas por las cuales un paciente puede presentar una nariz ancha en general en debido a que los cartílagos alares son fuertes y anchos especialmente a nivel de la crus lateral.

Otra posible causa es una excesiva divergencia a nivel de la crus Intermedia que configura una apariencia de punta ancha y cuadrada, esto es debido a que hay un angulo de divergencia mayor del habitual a nivel de la crus intermedia .

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Tipos de pacientes con nariz ancha

En algunos pacientes una estructura cartilaginosa débil con una  piel de la punta nasal engrosada crean una punta nasal ancha con poca definición .Esto es común en pacientes de ascendencia asiática o africana y puede ser muy difícil de corregir.

En otros pacientes , sin embargo también puede ser debido a una combinación de piel gruesa y cartílago fuerte que produce una punta nasal ancha.

Hay diferentes técnicas para corregir la punta nasal ancha ,todas ellas pasan por disminuir la amplitud de la crus lateral de los cartílagos alares .Cuando hacemos esta maniobra debemos procurar mantener un mínimo de 8 mm de amplitud para así evitar un colapso de la via aeria .

Cuando realizamos esta resección de la crus lateral se produce una ligera rotación de la punta nasal que es esteticamente deseable en la mayoría de casos pero si es excesiva puede producir una punta nasal sobrerrotada que da la impresión de nariz operada .

En la gran mayoría de pacientes con punta nasal ancha podemos conseguir una gran mejoría con una correcta resección de las  crus laterales de manera que se consigue un reposicionamiento natural de los mismos y una punta nasal mas natural y simétrica .

En lo pacientes con piel gruesa puede ser difícil que visualmente se consiga una mejoría porque a pesar de que hemos corregido la anatomía subyacente mediante la corrección de la crus lateral este tipo de piel es poco elástica de manera que se adapta poco  a los cambios que hemos realizado mediante la resección de los cartílagos alares y en este caso es cuando es mas probable que necesitemos sutura para conseguir la mejoría estética deseada .

Si la resección de la crus lateral  no consigue un resultado estético armónico se pueden realizar suturas para aproximar las crus laterales a la línea media . Las suturas pueden ser irreabsorbibles , es decir , que permanecen  o reabsorbibles que pasados unos meses desaparecen .

La utilidad de las suturas nasales es mantener los cartílagos alares en la posición que nosotros deseemos pero esto pasados unos 6 meses ya se ha conseguido  dado que los cartílagos están envueltos por tejido cicatricial que les mantiene en esta posición.

De manera que a partir de los 6 mesos aproximadamente las suturas solo nos pueden producir problemas como intolerancias o sobreinfecciones por ello en Barcelona rinoplastia yo en caso de tener que necesitar suturas siempre utilizo suturas reabsorbibles.

La punta nasal es la clave del éxito de cualquier intervención de rinoplastia  y la corrección de la punta nasal representa quizás uno de los desafíos mas importantes cuando realizamos una rinoplastia .

El reposicionamiento natural de los cartílagos es difícil porque debemos considerar que las tres partes de los cartílagos alares interactúan entre si , es decir ,cuando modificamos la crus lateral también afectamos en mayor o menor medida la posición de la cruz medial y la crus Intermedia .

Un cirujano que sea capaz de corregir una punta nasal ancha y darle un “look “ natural, quiere decir que domina la rinoplastia. El “piezotomo” utilizado para realizar la rinoplastia ultrasónica no es útil para solucionar los problemas de los cartílagos con lo cual no es posible utilizarlo para corrección cualquier dismorfia de la punta nasal y por lo tanto tampoco lo podemos utilizar en caso de una punta nasal ancha .

Finalmente recordar que el margen que disponemos entre el éxito y le fracaso cuando realizamos ,cualquier maniobra de resección o sutura en la punta nasal  es muy escaso , es decir cualquier resección minimamnete incorrecta o unos puntos que no tienen la tensión adecuada o no están colocados en la posición  correcta nos pueden producir un colapso alar y por tanto de la vía aérea con una punta nasal excesivamente rotada  o una asimetría de la punta nasal .

El cirujano  que  domina la cirugía nasal de la punta nasal y consigue unas punta nasales armónicas y naturales domina la técnica de la rinoplastia porque es la parte mas difícil de conseguir.

A continuación presento las fotos preoperatorias de una paciente con punta nasal ancha y al mes de la intervención

Punta ancha

Punta armónica

Visión basal donde podemos observar que hemos pasado de una punta cuadrada a una punta convexa

Anatomía de los cartílagos alares

Zona de resección de los cartílagos alares

La rinoplastia ultrasónica es un termino que en los últimos años se ha popularizado mucho  porque algunos cirujanos que hacen rinoplastias  comentan que es una técnica muy pionera .

Vamos a intentar explicar  que es y valorar los pros y contras que presenta. La técnica de rinoplastia ultrasónica y el aparato el piezotomo  se diseño en Italia hace mas de  20 años para mejorar los resultados de la osteotomías(fracturas)  mandibulares y en muy utilizada en algunas especialidades como la cirugía maxilofacial . El piezotomo es un aparato que  mediante ultrasonidos que vibran entre 25 y 29 Khz consigue romper   el hueso sin teóricamente lesionar los tejidos blandos.

Debemos considerar que la cavidad oral es muy amplia y no tiene nada que ver  respecto al espacio que disponemos cuando realizamos una rinoplastia.

¿Que es la rinoplastia ultrasónica? VENTAJAS e INCONVENIENTES

Con la rinoplastia ultrasónica podemos tratar el hueso pero no los cartílagos, es decir no nos permite modificar una punta nasal ancha o asimétrica ni tampoco corregir la parte cartilaginosa del dorso nasal

Recientemente el Dr Olivier Gerbault en el año 2015 modifico y adapto este aparato el pìezotomo  para su uso en la  cirugia de la rinoplastia .

Uno de los principales inconvenientes  de la utilizacion del piezotomo en la rinoplastia es la dificultad de colocar el aparato dentro  de la nariz, con lo cual debemos realizar siempre una rinoplastia externa o abierta dado que con la rinoplastia cerrada no es posible.

Los defensores de la rinoplastia ultrasonica defienden que las osteotomías son mas precisas y que hay un menor hematoma postoperatorio .La realidad es que el hematoma postoperatorio en la rinoplastia depende de la precisión con la que se han realizado todas la maniobras quirugicas y especialmente las osteotomias .

La gran mayoría de mis pacientes intervenidos  con mi tecnica de rinoplastia Dr Barceló Colomer el hematoma postquirúrgico  es mínimo .

Debemos recordar que los huesos nasales son muy delgados y que la utilización precisa de osteotomos de muy pocos milímetros fractura los huesos nasales sin lesionar el periostio y provocando un hematoma leve o mínimo.

La realizacion de una rinoplastia con unos resultados minimamente garantizados requiere muchos años de experiencia , sin embargo, actualmente la mayoría de otorrinolaringologos , cirujanos plasticos y /o cirujanos maxilofaciales cuando han acabado la especialidad han realizado muy pocas o ninguna rinoplastia /septorrinoplastia durante su formación como especialistas .

Si realmente no se tiene mucha experiencia es probable que un cirujano se sienta mas cómodo con el piezotomo  cuando tenga que realizar las osteotomias y tambien es probable que en su caso tenga un menor edema y hematoma postoperatorio .

Segun mi experiencia de  mas de 30 años en rinoplastia la realizacion de las osteotomias si se hacen correctamente el hematoma postoperatorio es minimo.

En numerosas ocasiones el paciente cree que la rinoplastia ultrasónica es un método muy avanzado  , revolucionario y novedoso y que los cirujanos que no lo utilizan es porque no están en la vanguardia de la tecnología de la rinoplastia.,sin embargo la gran mayoria de los mejores especialistas mundiales en Rinoplastia sigue apostando por los osteotomos en vez del piezotomo a la hora de realizar las osteotomias .

Estados Unidos la rinoplastia ultrasónica es muy minoritaria

En algunos países como por ejemplo en Estados Unidos la rinoplastia ultrasónica es muy minoritaria y por algo será dado que son países muy avanzados tecnológicamente y muy aficionados a todo lo que sean avances en cualquier campo .

Uno de los principales problemas de la rinoplastia ultrasónica es la colocación del piezotomo dentro de la cavidad nasal que  como he mencionado anteriormente siempre requiere una rinoplastia externa .

La rinoplastia externa o abierta presenta numerosas complicaciones , la primera una cicatriz que siempre es mas o menos visible y que cuando se combina con una cirugía funcional (septoplastia y/o turbinectomia) los tapones nasales  requeridos para evitar una hemorragia nasal generan una gran presión sobre la cicatriz columelar con el riesgo de necrosis que ello implica .

Otro de los inconvenientes de la rinoplastia ultrasónica es que requiere  una exposición mucho mayor de la zona que vamos a tratar , es decir , se requiere una disección que tiene que ser muy amplia para alcanzar los huesos , lo cual implica un  mayor tiempo quirúrgico , es decir mayor numero de horas de quirófano.

Mediante la rinoplastia ultrasónica solo se pueden tratar los huesos nasales pero no los cartílagos , es decir no podemos  corregir una punta nasal ancha , desviada , asimétrica , caída etc . Tampoco sirve para tratar la parte cartilaginosa de una giba del dorso nasal .

La principal indicación  la rinoplastia ultrasonica es en el caso de una mínima giba o alteración del dorso óseo , pero debemos considerar que podemos conseguir el mismo resultado con una tecnica de rinoplastia cerrada y   un raspado del dorso nasal .

La rinoplastia ultrasónica no se aconseja  en caso de grandes gibas óseas  o con una gran desviación de toda la  pirámide nasal .

Uno de los inconvenientes del piezotomo es que como fractura los  huesos nasales mediante ondas no podemos saber con seguridad cual el el nivel de profundidad real que hemos conseguido. Otro  de los inconvenientes del piezotomo es que las ondas ultrasónicas que rompen en hueso generan calor y esto puede producir daño permanente  en los nervios.

Debemos tener presente que el piezotomo es un aparato que puede ayudar al cirujano pero que no garantiza los resultados y que también existen complicaciones como son  entumecimiento , hemorragias nasales , cicatrices , hinchazón , ruptura de pequeños vasos en la superficie de la piel y una corrección insuficiente o excesiva que requiera una rinoplastia secundaria .

En resumen el piezotomo o rinoplastia ultrasónica  es un aparato mas dentro de los que existen en la cirugía de la rinoplastia que puede ayudar al cirujano en algunos casos pero que en ningún caso realiza la rinoplastia sino que el resultado  final dela intervención  depende de la experiencia y conocimiento  del cirujano .

La rinoplastia externa o abierta tiene grandes entusiastas y también detractores. La principal ventaja es que nos proporciona una muy buena exposición de toda la anatomía nasal y el principal inconveniente es la cicatriz columelar que es siempre mas o menos visible.

Mi experiencia después de practicarla durante mas de 15 años es que es difícil conseguir unas narices de aspecto natural . La principal razón según mi punto de vista es que las maniobras que realizamos para corregir las alteraciones estéticas  son difíciles de valorar cual es el resultado exacto que producen hasta que no suturamos la incisión columelar con lo cual es el final de la operación con poco margen de corrección.

El otro inconveniente es que cuando hay un paciente que además del problema estético tiene dificultad para respirar por la nariz ,como es el caso de la mayoría de mis pacientes, con lo cual debemos corregir simultáneamente una desviación del septum nasal ,el taponamiento nasal ejerce una gran presión sobre la incisión columelar con el riesgo  que ello implica.

La mayoría de cirujanos que realizan esta la rinoplastia externa o abierta tienden a infravalorar la cicatriz columelar pero los estudios mas fiables  demuestran que esta incidencia esta entre el 7% según Foda hasta el 22% según Bafaqueeh. Las alteraciones estéticas suelen ser una depresión o hundimiento de la zona de la cicatriz , una hiperpigmentación o un pinzamiento del margen de la cicatriz.

La incidencia de alteraciones estéticas en la cicatriz columelar parece ser inferior  en la raza caucásica y mayor en otras poblaciones con  piel mas gruesa.

Otros inconvenientes  respecto a la rinoplastia cerrada son que se necesita un mayor tiempo quirúrgico , es decir , la operación dura mas tiempo , suele haber un mas edema o inflamación en el postoperatorio   y por ultimo se debilita mas la estructura cartilaginosa de la nariz debido al tipo de incisión que se realiza.

La técnica de Rinoplastia que yo he diseñado el edema es muy inferior a cuando practico la rinoplastia externa y por supuesto tambien con mi propia tecnica se  debilita mucho menos la estructura cartilaginosa.

Respecto a las complicaciones estéticas  que se pueden producir cuando hacemos una rinoplastia externa esta que los injertos de la punta nasal tienden a ser visibles especialmente cuando pretendemos modificar la forma de la punta nasal mediante injertos “ en escudo “ y estos son demasiado rígidos con lo cual se hacen visibles por debajo de la piel.

Otras complicaciones son la “Deformidad en balancín” que ocurre cuando las osteotomías laterales se continúan demasiado hacia arriba en el ángulo nasofrontal, lo que hace que el hueso nasal superior sea empujado hacia afuera cuando los huesos nasales inferiores se medializan

Otra complicación  de la rinoplastia abierta es la “deformidad en V invertida “se puede producir después de tratar una giba oseocartilaginosa y es debido a una falta de continuidad entre los cartílagos laterales superiores y los huesos nasales, creando una sombra triangular visible (V invertida).

Pero quizás la complicación mas frecuente es la” deformidad en forma de pico” debida a la resección excesiva del dorso óseo combinada con una resección insuficiente del dorso cartilaginoso lo cual crea una sensación de plenitud  por encima de la punta nasal mientras que el dorso  esta mucho más rebajado o disminuido.

Otra complicación que puede ser  es la resección excesiva del dorso nasal creando un perfil nasal demasiado arqueado.

La “deformidad de la nariz en silla de montar “se produce cuando hay una falta   de soporte del tabique nasal creando un hundimiento a nivel del tercio medio de la nariz , una sobrerotacion de la punta nasal  ,junto con una retracción de la columela nasal y un acortamiento nasal.

Finalmente otra complicación que podemos tener al realizar una rinoplastia externa  es la “deformidad del techo abierto “debido a la realización inadecuada de las  osteotomías laterales basales que son  incompletas y crean un espacio  visible  entre los huesos nasales a nivel del dorso de la nariz.

Todas estas complicaciones anteriormente expuesta , excepto las referidas a la visibilidad de la cicatriz columelar también se pueden dar en la rinoplastia cerrada pero son mucho menos probables .El hecho de poder levantar la piel y el tejido subcutáneo para así visualizar las estructuras nasales tiene ventajas pero también sus inconvenientes porque altera la imagen tridimensional que todo cirujano especializado en rinoplastia debe tener siempre en su mente y estos explica porque estas complicaciones son mas frecuentes en la rinoplastia externa.

Con la técnica que realizo después de mas de 14 años de realizarla no he tenido ninguna de las complicaciones anteriormente expuestas .La razón es que mi técnica es mas lógica y natural permitiendo la valoración estética  inmediata de las consecuencias estéticas de las maniobras que realizo sin esperar al final de la cirugía como sucede en la rinoplastia externa o abierta.

Fotos de una paciente intervenida mediante una rinoplastia externa con una incorrecta realización de las osteotomías que solucione con mi técnica mediante colocación de injerto de pabellón auricular .

La misma paciente de perfil antes y después de ser intervenida con mi tecnica