La rinoplastia externa o abierta tiene grandes entusiastas y
también detractores. La principal ventaja es que nos proporciona una muy buena exposición
de toda la anatomía nasal y el principal inconveniente es la cicatriz columelar
que es siempre mas o menos visible.
Mi experiencia después de practicarla durante mas de 15 años
es que es difícil conseguir unas narices de aspecto natural . La principal razón
según mi punto de vista es que las maniobras que realizamos para corregir las
alteraciones estéticas son difíciles de
valorar cual es el resultado exacto que producen hasta que no suturamos la incisión
columelar con lo cual es el final de la operación con poco margen de corrección.
El otro inconveniente es que cuando hay un paciente que además
del problema estético tiene dificultad para respirar por la nariz ,como es el
caso de la mayoría de mis pacientes, con lo cual debemos corregir simultáneamente
una desviación del septum nasal ,el taponamiento nasal ejerce una gran presión
sobre la incisión columelar con el riesgo que ello implica.
La mayoría de cirujanos que realizan esta la rinoplastia
externa o abierta tienden a infravalorar la cicatriz columelar pero los
estudios mas fiables demuestran que esta
incidencia esta entre el 7% según Foda hasta el 22% según Bafaqueeh. Las
alteraciones estéticas suelen ser una depresión o hundimiento de la zona de la
cicatriz , una hiperpigmentación o un pinzamiento del margen de la cicatriz.
La incidencia de alteraciones estéticas en la cicatriz
columelar parece ser inferior en la raza
caucásica y mayor en otras poblaciones con
piel mas gruesa.
Otros inconvenientes respecto a la rinoplastia cerrada son que se
necesita un mayor tiempo quirúrgico , es decir , la operación dura mas tiempo ,
suele haber un mas edema o inflamación en el postoperatorio y por
ultimo se debilita mas la estructura cartilaginosa de la nariz debido al tipo
de incisión que se realiza.
La técnica de Rinoplastia que yo he diseñado el edema es muy
inferior a cuando practico la rinoplastia externa y por supuesto tambien con mi
propia tecnica se debilita mucho menos
la estructura cartilaginosa.
Respecto a las complicaciones estéticas que se pueden producir cuando hacemos una
rinoplastia externa esta que los injertos de la punta nasal tienden a ser
visibles especialmente cuando pretendemos modificar la forma de la punta nasal
mediante injertos “ en escudo “ y estos son demasiado rígidos con lo cual se
hacen visibles por debajo de la piel.
Otras complicaciones son la “Deformidad en balancín” que
ocurre cuando las osteotomías laterales se continúan demasiado hacia arriba en
el ángulo nasofrontal, lo que hace que el hueso nasal superior sea empujado
hacia afuera cuando los huesos nasales inferiores se medializan
Otra complicación de
la rinoplastia abierta es la “deformidad en V invertida “se puede producir
después de tratar una giba oseocartilaginosa y es debido a una falta de
continuidad entre los cartílagos laterales superiores y los huesos nasales,
creando una sombra triangular visible (V invertida).
Pero quizás la complicación mas frecuente es la” deformidad
en forma de pico” debida a la resección excesiva del dorso óseo combinada con
una resección insuficiente del dorso cartilaginoso lo cual crea una sensación
de plenitud por encima de la punta nasal
mientras que el dorso esta mucho más
rebajado o disminuido.
Otra complicación que puede ser es la resección excesiva del dorso nasal
creando un perfil nasal demasiado arqueado.
La “deformidad de la nariz en silla de montar “se produce
cuando hay una falta de soporte del
tabique nasal creando un hundimiento a nivel del tercio medio de la nariz , una
sobrerotacion de la punta nasal ,junto
con una retracción de la columela nasal y un acortamiento nasal.
Finalmente otra complicación que podemos tener al realizar
una rinoplastia externa es la “deformidad
del techo abierto “debido a la realización inadecuada de las osteotomías laterales basales que son incompletas y crean un espacio visible
entre los huesos nasales a nivel del dorso de la nariz.
Todas estas complicaciones anteriormente expuesta , excepto las referidas a la visibilidad de la cicatriz columelar también se pueden dar en la rinoplastia cerrada pero son mucho menos probables .El hecho de poder levantar la piel y el tejido subcutáneo para así visualizar las estructuras nasales tiene ventajas pero también sus inconvenientes porque altera la imagen tridimensional que todo cirujano especializado en rinoplastia debe tener siempre en su mente y estos explica porque estas complicaciones son mas frecuentes en la rinoplastia externa.
Con la técnica que realizo después de mas de 14 años de realizarla no he tenido ninguna de las complicaciones anteriormente expuestas .La razón es que mi técnica es mas lógica y natural permitiendo la valoración estética inmediata de las consecuencias estéticas de las maniobras que realizo sin esperar al final de la cirugía como sucede en la rinoplastia externa o abierta.
Fotos de una paciente intervenida mediante una rinoplastia externa con una incorrecta realización de las osteotomías que solucione con mi técnica mediante colocación de injerto de pabellón auricular .
La misma paciente de perfil antes y después de ser
intervenida con mi tecnica
Es habitual que el/la paciente cuando acude a la consulta para información
de una Rinoplastia / septorrinoplastia
pregunte si se realizara con anestesia local o con anestesia general.
En primer lugar debemos considerar el lugar donde realizamos
la intervención, es decir, la operación de rinoplastia se realiza en la vía aérea
, lo cual implica mas riesgo que por ejemplo realizar una intervención a nivel
del codo o la muñeca. Es decir el lugar donde realizamos la intervención es de
suma importancia a la hora de escoger cual es la anestesia mas adecuada .
Realizar una Rinoplastia con anestesia local y sedación es
sumamente desagradable para el/la paciente porque tiene que estar lo suficientemente sedado/a
para que tenga un leve recuerdo de la cirugía pero además tiene que estar lo
suficientemente despierto para poder deglutir o tragar las sangre y para que no
se ahogue con ella. En estos casos , aunque se realice con anestesia local
siempre se requiere la presencia de un anestesista porque las dosis requeridas
pueden variar considerablemente de un/a paciente a otro/a y porque en caso de
haber una complicación durante la intervención rápidamente se tiene que pasar a
una anestesia general con intubación endotraqueal que es cuando realmente
podemos controlar mejor todas las constantes vitales.
Curiosamente muchos pacientes contrariamente a lo anteriormente
expuesto creen que la anestesia local es mas segura que la anestesia general y
en parte es debido al miedo que en todos nosotros genera el hecho de realizar
una intervención mediante anestesia general.
La anestesia local en rinoplastia se practica en quirófanos
mas o menos equipados y luego después de unas horas el paciente habitualmente
va a su domicilio.
Particularmente
siempre aconsejo la realización de la rinoplastia / septorrinoplastia mediante
anestesia general por seguridad y comodidad.
Debemos
recordar que una Rinoplastia el tiempo quirurgo oscila habitualmente entre los
90 y los 120 minutos . En el caso de la mayoría
de mis pacientes que además de la mejora estética solicitan una mejora
funcional y por ello es necesario corregir una desviación del septum nasal y de
los cornetes se requiere normalmente un
taponamiento nasal durante 4 días. Corregir el tabique nasal con anestesia
local es muy difícil y peligroso espacialmente si la desviación del septum
nasal es posterior ( mas interna) debido al riesgo de sangrado . Un sangrado
importante en una rinoplastia con anestesia local podría ser muy peligrosa y
que obligara a realizar rápidamente una anestesia general con intubación endotraqueal.
.Según mi
experiencia no hay ninguna duda de que lo mas cómodo y seguro para los pacientes
es realizar es la anestesia general que
requiere una vía endovenosa , una intubacion endotraqueal y una monitorización
de todas las contantes vitales .
Realizada de
esta manera el paciente no tiene ningún recuerdo de la intervención y el
cirujano puede destinar todo el tiempo que requiera para solucionar los
problemas estéticos y/o funcionales .
El paciente
se queda ingresado 24 horas en observación con un Servicio de enfermería que continuamente
tranquiliza y asesora al paciente durante el postoperatorio .
La mayoría
de clínicas que realizan la rinoplastia mediante anestesia general envían a los pacientes a su domicilio al cabo de unas
pocas horas y esto según mi experiencia
es peligroso porque puede haber complicaciones que aunque no son
habituales se pueden dar como por ejemplo una hemorragia postoperatoria con lo
cual en caso de producirse en muy diferente que
este ingresado en una Clinica con todas las condiciones de seguridad o
bien que esto se produzca en su domicilio .
Entonces ¿porque hay cirujanos que aconsejan la
anestesia local? Segun mi punto de vista en primer lugar una de las razones
podrian ser los costes , es decir, realizar esta interevncion con anestesia
general y 24 horas de ingreso es mucho mas caro mientras que el realizar esta
interevencion con anestesia local de
manera ambulatòria recuce mucho el precio final que tiene que pagar el paciente
La evolución
de las técnicas de anestesia general y los nuevos fármacos empleados en ella,
han convertido este procedimiento como el más seguro para el paciente. Una
intervención quirúrgica bajo anestesia general supone una vía endovenosa, una
intubación y una monitorización, por ello ante cualquier complicación se
atiende con mucha más seguridad al paciente. En cuanto al postoperatorio, el
uso de nuevos fármacos y la experiencia del anestesista hace que los efectos
secundarios en el despertar no tengan lugar en la inmensa mayoría de los casos.
Por este motivo operamos sistemáticamente las Rinoplastias bajo anestesia
general, asociada a una infiltración muy discreta de lidocaína con adrenalina
para disminuir el sangrado.
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