Me he decidido a
escribir sobre el Covid y la hiposmia
porque actualmente ha surgido en numerosos medios de comunicacion y me
gustaria aclarar algunos conceptos
En primer lugar
numerosos virus pueden producir anòsmia (perdida total del olfato )o hiposmia ( perdida parcial del olfato ) sola o con
agèusia ( perdida del gusto ) o disgeusia (alteracion del gusto).
La epidèmia de
Covid ha coincidido con la epidèmia que se produce cada año por el virus de la
Influenza ( gripe) motivo por el cual es probable que en algunos paises como el
nuestro ya estuviera presente desde mucho antes de lo que se piensa y no se
diagnosticaron los primeros casos porque estaban enmascarados dentro de la
epidèmia anual de gripe.
Durante toda esta
pandèmia se ha recalcado la importància del confinamiento y de la proteccion personal .
Todo el mundo
deberia usar masacarillas dado que progetemos a los demas y si ellos la llevan
nos protegen a nosostros , es un ejercicio de responsabilidad social.
El diagnostico
del Covid 19 se basa principalmente en
una prueba de PCR positiva pero
desgraciadamente disponemos actualmente de un numero escaso de tests .
Para contener los
contagios es de suma importancia identificar a los pacientes asintomáticos
porque esta subpoblación es uno de los principales factores que contribuyen a
la propagación de esta enfermedad
Numerosos
pacientes refieren hiposmia sola o
acompañada de disgeusia como sintomas de Covid 19 , a veces son la unica
clínica .La incidència de la hiposmia
varia enormemente segun los estudiós de manera que oscila desde el 5% de
algunos estudios realizados en China hasta el 60% de los pacientes alemanes pasando
por un 30% en Corea del Sur
Afortunadamente y
es una de las pocas cosas positivas de esta pandèmia por Covid 19 la gran
mayoria de pacientes que sufren de hiposmia se recuperan en pocos dias o
semanas.
Los virus que dan lugar al resfriado común son
bien conocidos por causar hiposmia de manera que son responsables de mas del
40% de casos de anòsmia en los adultos.
A nivel de
consulta de otorrinolaringologia es muy frecuente que los pacientes acudan a la consulta ,
especialmente despues de la epidèmia anual de virus Influenza porque de manera
brusca han perdido el gusto y el olfato .El
gusto habitualment se recupera en estos
casos ,bastante bien ,aunque no
completamente pero en estos casos la gran mayoria no recupera el offato.
Por otro lado es
conocido que hay mas de 200 virus que provocan infecciones del tracto
respiratorio superior .Por todo lo anteriormente descrito no es sorprendente
que el Covid 19 provoque hiposmia .
La hiposmia puede
ser debida a que el aire no llegar adecuadamente a las celulas olfatorias que
estan situadas en la parte superior de la nariz , en la fosa olfatoria , esto
podria ser el caso de una poliposis
nasal o una rinitis alergica muy importante o bien que el aire llegue a
las celulas olfatorias pero que estan no lo interpreten porque han sido
lesionadas por el virus .
Para hacer el
diagnostico diferencial deberemos realizar una endoscopia nasal y un TAC
nasosinusal que nos permitiran confirmar y/o descartar si hay una causa de
obstrucccion de la via aerea.
Respecto a la
hiposmia en la pandèmia de Covid debemos recalcar que habitualmente se recupera
sin problemas y en ningun caso es un diagnostico confirmado dado que para ello
deberia realizarse una PCR pero si que podria considerarse como factor para
optimitzar los pacientes a los que se deberia realizar el test y si todavia no
se dispone de la prueba podriamos considerarlo como posible Covid 19 y aconsjgar
mediadas preventivas de aislamiento .
Cada vez hay mas estudios que demuestran lo importante que es la respiracion nasal para la salud , por ello, es muy importante que antes de realizar cualquier intervencion explorar adecuadamente las fosas nasales mediante un estudio endoscopico que nos permite valorar si hay una desviacion septal , una hipertrofia de los cornetes inferiores , una poliposis nasal o una sinusitis cronica .
La importància de la exploracion previa de las fosas nasales radica en que las tecnicas utilizadas por la mayoria de cirujanos plasticos tienden a colapsar el area de la vàlvula nasal y si en un paciente que previamente ya presentava una desviacion a este nivel aunque preoperatoriamente este asimptomatico y no refiere ninguna dificultad respiratoria ,probablemente empeorara despues de la rinoplastia.
Una buena respiracion nasal es esencial para la salud . La respiracion humana normal es por la nariz , la respiracion bucal es una ayuda o bien una alternativa pero no es lo eficiente que es la repiracion nasal.
Cuando el aire pasa adequadamente a traves de las nariz se acondiciona para llegar adequadamente a los alveolos pulmonares en las condiciones de humedad y temperatura adequadas .Cuando respiramos sin dificultad por la nariz el aire llega correctamente a los pulmones aunque estemos a 30 º o 30 bajo cero , porque al rozar con la mucosa nasal especialmente a nivel de los cornetes inferiores y tambien los cornetes medios se calienta o bien se enfria segun sea necesario .
Los cilios de la mucosa nasal tambien contribuyen a limpiar el aire respirado de la polucion , las impurezas o los alergenos que pueda transportar de manera que si respiramos bien quizas tengamos una rinitis pero probablemente evitaremos una bronquitis que es mucho mas grave.
Debemos considerar que la mucosa nasal y la mucosa de las vias respiratorias inferiores es muy similar desde el punto de vista anatomopatologico .
La respiracion nasal permite que el aire inspirado llegue en las condiciones adecuadas a los alveolos pulmonares , sin embargo , cuando respiramos por la boca la mayoria de aire queda bloqueado en lo que se llama “espacio muerto” entre la tràquea y los bronquios pero sin llegar a los alveolos distales con lo cual no se produce el adecuado intercambio gaseoso con la sangre .
La respiracion nasal crea la resistència necesaria para que el diafragma trabaje adecuadamente de manera que desciende , aumenta la capacidad ventilratoria pulmonar y al mismo tiempo se facilita e incrementa que el aire llegue a los alveolos distales .
Una persona con una buena respiracion nasal puede llegar hasta el 70% de su capacidad aeròbica màxima, es decir cuando hacemos un esfuerzo aerobico como por ejemplo córrer una persona con una buena respiracion nasal puede llegar al 70% de su esfuerzo maximo utilizando solo esta via , es decir , se incrementa mucho la capacidad atlètica y/o Deportiva.
En las rinoplastias ademas de mejorar la estetica debemos ser muy cuidadosos de mejorar la respiracion nasal y utilizar siempre las tecnicas quirurgicas de reseccion de cartilgos alares y de osteotomias que eviten el colapso de la via aerea .
Segun mi experiencia tambien hay ciertos trastornos como por ejemplo ansiedad e incluso ciertas depresiones leves que mejoran considerablemente cuando mejoramos la respiracion nasal despues de una rinoplastia lo cual es logico porque la mayoria de metodos de meditacion y /o relajacion se basan en la repiracion nasal .Algunos de mis pacientes despues de años de ansiedad y depresiones leves han mejorado considerablemente al poder respirar normalmente por la nariz porque tiene un efecto relajante muy beneficioso
La respiración nasal es esencial para la salud porque facilita el bienestar físico y emocional que es tan necesario en los tiempos que nos ha tocado vivir por eso en Rinopastia Barcelona no solo valoramos la mejoría estética sino que también consideramos como muy necesario mejorar la respiración nasal para contribuir a la calidad de vida del paciente .
La rinoplastia
esta considerada una de la intervenciones mas dificiles .Tradicionalmente se ha
aceptado que entre un 3 y un 5% de los pacientes sometidos a este tipo de
cirugia se deben revisar.
Nosotros en
Barcelona rinoplastia segun la ultima revision realizada nos mantenemos en
estas cifras
Durante los
ultimos años ,sin embargo , esta cifra a variado considerablemente de manera
que ha sido objeto de discusion en los ultimos congresos en los que he asistido
y donde se ha considerado que actualmente las cifras de revision en rinoplastia
se situan entre un 20 y un 30% .
Las causas de
este incremento de revisiones se deben a que actualmente hay un mayor numero de
cirujanos que realizan este tipo de intervencion y tambien a las mayores
expectativas de los pacientes.
En Barcelona
siguiendo los criterios mayoritarios aconsejamos esperar al menos 1 año para
realizar una revision de una rinoplastia.
La gran mayoria
de pacientes en los que debe realizar una rinoplastia secundaria presenta los
problemas a nivel del tercio inferior siendo los mas frecuentes una desviacion
del tabique nasal ,una punta nasal caida y una desviacion del dorso
carilaginoso y en menor medida tambien del dorso oseo.
La mejor manera
de evitar una rinoplastia secundaria es realizar una intervencion conservadora
que evite problemas dificiles de resolver.
Cuando afrontamos
la correcion de una rinoplastia secundaria debemos valorar que es lo que mas incomoda al
paciente si es basicamente un problema funcional por desviacion del septum o
tabique nasal , es estetico o ambos a la vez.
Cuando
planificamos una rinoplastia secundaria debemos comprender que le disgusta o
incomoda mas al paciente y explicarle cual es la solucion mas adecuada .En
algunos casos se debe explicarle que quizas se pueda mejorar pero no corregir
completamente la deformidad.
En Barcelona
rinoplastia consideramos que para conseguir una nariz funcional y esteticamente
correcta en el caso de una rinoplastia secundaria debemos proceder a una
reestructuracion del tercio inferior de la nariz de manera que tenemos que
conseguir el soporte adecuado para que respete la estetica y la funcionalidad
Si
un esqueleto nasal no tiene la suficiente
integridad de soporte, este se distorsiona o colapsa debido a las fuerzas de
cicatrización.
La reorientación y el reposicionamiento de
los cartílagos de la punta producen una apariencia más favorable y previsible.
Las maniobras que realizamos en Barcelona
rinoplastia para estabilizar la base nasal son injertos columelares , injertos
de expansión y también injertos de
reforzamiento de los cartílagos alares en el caso de que estén muy debilitados
por una resección excesiva .
En el caso de las deformidades de dorso
cartilaginoso están pueden corresponder a una deformación “supratip “ o “en
pico de loro”por encima de la punta nasal en la cual una resección de la parte
anterior del septum corregirá esta deformidad intermedia. La deformidades del
tercio medio cartilaginoso suelen ser debidas a un colapso unilateral o
bilateral a este nivel . la solución que utilizamos habitualmente es la
colocación uni o bilateral de “spedader graft suturados entre el cartílago
triangular y el septum nasal .
Si la deformidad del dorso nasal es en
“silla de montar” en Barcelona rinoplastia
realizamos su corrección mediante la obtención de un injerto de
cartílago auricular que se fija mediante sutura al dorso nasal.
En el caso del tercio superior óseo de la
nariz la deformidad puede ser una mínima irregularidad del dorso nasal que un
raspado podrá solucionar o bien una desviación (laterorrinia ) debido a la
realización inadecuada o insuficiente de las osteotomías laterobasales en cuyo
caso deberemos valorar si realizamos nuevas osteotomías ,procedemos a un
raspado o bien debemos colocar un injerto que en este caso es realmente difícil
de mantener en la posición adecuada por la dificultad quirúrgica del acceso.
Debemos considerar que por más experiencia
que presente el cirujano siempre tendrá una tasa de rinoplastías secundarias .
Otro factor a tener muy en cuenta cuando se
realizan este tipo de intervenciones es si la rinoplastia previa la realizo
otro cirujano con lo cual no podemos saber a ciencia cierta que realizo o bien
que tipo de complicaciones se presentaron.
Particularmente siempre intento comprender
a los pacientes y solucionar su sufrimiento pero cuando planteamos una
rinoplastia secundaria es muy importante establecer una muy buena relacion
medico paciente y en el caso de que no se pueda conseguir una relacion de
confianza declino realizar la intervencion si considero que es un paciente muy
reivindicativo porque la tasa de exito de una rinoplastia secundaria es
inferior a una rinoplastia primaria debido a que las dificultades son mucho
mayores
La septoplastia extracorporea es una tecnica en la cual se extrae todo el
sepum nasal se intenta enderezar dentro
de la posible y se recoloca.
El principal
problema que tiene esta tecnica no tiene nada que ver con su dificultad o las indicaciones que pueda tener sinó
en la confusion que crea esta denominacion .Segun la RAE extracorporeo
significa fuera del cuerpo , es decir realizado fuera del cuerpo induce a pensar en tecnicas quirurgicas muy
complejas o avanzadas y nada mas alejado de la realidad. Siempre que realizamos
una colocacion de un injerto nasal tiene un tiempo que es extracorporeo .
En los pacientes con un hundimiento del dorsoo
nasal en rinoplastia Barcelona lo que
realitzo ens la obtencion de cartilago del pablellon auricular que remodelo y
posteriormente suturo al dorso nasal , en este caso aunque evidentementene
tambien hay un tiempo extracorporeo no podemos decir que es una rinoplàstia
extracorporea.
Debemos
considerar que cuando un paciente presenta una
gran desviacion posterior , en este caso la terminologia medica quiere
decir mas interna pero podemos mantener un adequado soporte de
la punta nasal no es necesario recolocar esta parte eliminada del tabique nasal
.
Esta es la opcion
que es mas adecuada y que es la que realitzo en los pacientes que realitzo una
septorrinoplastia en Barcelona.
La septoplastia
es habitualmente una tecnica quirúrgica sencilla pero ello no quiere decir que
no pueda tener sus dificultades como puede ser el caso de un paciente con una
gran desviacion anterior en la cual es dificl de asegurar el soporte nasal adequado
para evitar que la punta nasal caiga y se produzca lo que se llama “ nariz de
boxeador” en la cual hay un hundimiento de la punta nasal.
La septoplastia extracoroporea se
describio inicialmente ne el año 1952 por King y Ashley y y posteriorment solo algunos autores la han
realizado .
Cuando realizamos una septoplastia
diferentes autores recolocan una pequeña parte del cartilago septal que hemos
corregido , es decir, en cierto modo es una septoplastia extracorporea limitada
, pero insisto el termino medico utilizado es inadecuado porque induce a la
confusion..
Segun mi experiencia en la cirugia
integrada funcional y estetica es decir en la septorrinoplastia hay varios factores que son realmente
importantes cuando realizamos este tipo de intervenciones , el primero es que
debemos mantener al menos 1 cm de soporte en la parte mas anterior del septum nasal , es decir en
la parte mas externa y que la zona de la vàlvula nasal este perfectamente
corregida.
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La septoplastia extracorporea es una
tecnica que no utiliza de rutina casi ningun cirujano solo podria tener su indicacion en algunos
casos y es muy discutible. .
Debemos pensar que sacar practicamente todo el septum nasal oseo
y cartilaginos de una sola vez es una cosa muy difícil de realizar y que ademas
no tiene ninguna logica porque creamos
una gran desestructurazion de toda la nariz es decir debilitamos completamente
toda la estructucta interna y eso cualquier otorrinolaringologo lo conoce
perfectamnete con lo cual yo nunca lo he realizado en pacientes con
septorrinoplastia en Barcelona.
La correcion del septum nasal debe producirse siempre de manera
progresiva corrigiendo primero la desviacon del tabique nasal ( septum ) mas
anterior ,es decir , externa y a medida
que vamos progresando procedemos a la correcion del septum oseo mas posterior o
interno.
Cuando una tecnica no se populariza
es por alguna razon , en el caso de la setoplastia extracorporea hay varias la primera
es la gran dificultad de extirpar en bloque todo el septum nasal y el riesgo
que ello supone de desestabilizacion y colapso de la nariz.
El principal problema sin embargo
reside en la recolocacion de un septum nasal que hemos extraido en bloque ,
luego lo intentamos enderezar pero realmente solo podremos hacerlo parcialmente
y finalmente lo mas difícil que es volver a colocar dentro de la nariz este
tabique nasal corregido y asegurarnos de mantenelo en la posicion deseada.
La recolocaion y mantenimiento en la
posicion adecuada del septum nasal es muy difícil si se hace en bloque porque
debemos fijarlo mediante suturas que generen una tension simetrica en ambos
lados de las fosas nasales para que no generen
posteriormente una desviacion del septum nasal hacia una de las fosas .
La septoplastia extracorporea genera
mucha controvèrsia y no solo por la terminologia utilitzada que es confusa sinó
porque desde el punto de vista de la funcionalidad no tiene mucha logica.
En casos en los que hay una gran
desviacion del septum en los cuales no
es posible asegurar el adequado soporte de la punta nasal es mas adecuado
colocar un injerto columelar y si ello no es suficiente añadir ademas un
injerto caritlginoso obtenido del cartilago septal desde el àrea K al domus
cartilaginoso que en la secuencia que sigo en estos frecuentes casos de
septorrinoplastia en Barcelona..
La septoplastia extracorporea
presenta ademas otro riesgo que a menudo los autores parecen infravalorar y es
la posibilidad de una hemorràgia importante porque una cosa es corregir una
desvaicon anterior del septum caritlginosa y otra muy diferente proceder a
resercar en bloque ademas todo el tabique oseo posterior con la lamina
perperndicular del etmoides y el pie del vòmer porque es precisamente aquí
donde podemos tenet un sangrado importante que requiera un taponamiento nasal
que dificulte mucho la recoloccion del tabique nasal.
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